TERAPI CAIRAN PADA SYOK

TERAPI  CAIRAN  PADA  KEGAWAT  DARURATAN  ANAK

Oleh Eko Prabowo

  1. PENDAHULUAN

Secara umum penatalaksanaan cairan bisa secara enteral maupun parenteral. Dalam konteks perawatan kegawat daruratan anak maka pembahasan terutama Pada penatalaksanaan secara parenteral, karena hamper rutin dikerjakan dalam sehari hari di ruang perawatan gawat darurat anak. Berbicara mengenai terapi cairan tidak bias lepas dari elektrolit, karena ini merupakan satu kesatuan pembahasan. Berbeda dengan dewasa, anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga diperlukan pemahaman prinsip‐prinsip fisiologis tubuh. Dikatakan bahwa perburukan maupun perbaikan keadaan klinis penderita berjalan paralel dengan perubahan‐perubahan pada variabel fisiologis.

  1. PRINSIP‐PRINSIP FISIOLOGI CAIRAN dan ELEKTROLIT

Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting dari tubuh kita, dinyatakan dalam persen berat badan dan besarnya berubah menurut umur. Pada saat menjelang dan segera setelah lahir, air meliputi + 78% berat badan kemudian jumlahnya menurun secara bertahap. Cairan tubuh terbagi dalam dua kompartemen yaitu intraseluler dan ekstraseluler. Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan intravaskuler. Pada fetus, cairan ekstraseluler lebih banyak dari intraseluler dan jumlah cairan ekstraseluler menurun seiring bertambahnya usia, seperti yang ditunjukkan gambar 1. Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan pada anak, maka dari gambar 1 di atas bisa diambil titik‐titik penting seperti pada tabel 1 di bawahini.

Cairan tubuh juga terdapat pada dua ruang lain yaitu ruang transeluler dan ruang slowly exchangeable. Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler tetapi mempunyai karakteristik tersendiri dan dalam keadaan normal tidak terlalu penting. Komposisi elektrolit berbagai kompartemen tidak sama. Natrium merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume intravaskuler dan interstisial. Kalium merupakan kation utama intraseluler berperan menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel. Kalium penting untuk membangkitkan sel‐sel saraf dan otot serta bertanggung jawab terhadap kontraktilitas otot (bercorak maupun polos) terutama otot jantung. (Gambar 2)

Asupan air dirangsang oleh rasa haus sebagai respon terhadap kekurangan air (hipertonik) melalui osmoreseptor di mid‐hipotalamus, pankreas, dan vena portahepatika. Hipovolemia dan hipotensi juga merangsang haus melalui baroreseptor di atrium dan pembuluh darah besar atau melalui peningkatan angiotensin II. Ekskresi atau pengeluaran air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30%), urin (+60%), dan sedikit cairan tinja (+10%). Hal ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan keseimbangan cairan. Kehilangan cairan insensible bisa melalui kulit (2/3) dan paru (1/3), tergantung faktor‐faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan cairan tubuh). Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh dan/atau lingkungan meningkat. Kehilangan cairan melalui keringat ini diatur oleh sistem saraf otonom. Pengeluaran urin penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler. Jumlah dan kadar urin dikendalikan oleh aksis neuro hypophyseal‐renal, yaitu anti diuretic hormone (ADH). Distribusi antar kompartemen dipengaruhi permeabilitas membran dan gradienosmolalitas, tetapi keseimbangannya menganut hukum iso‐osmolaritas, neutralitas elektron, dan keseimbangan asam basa.

Osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus:

Anak‐anak memerlukan cairan dan elektrolit relatif lebih banyak daripada orang dewasa sehingga mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairantinja

Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure, bahwa setiap 1 kcal = 1 mlH2O. Berdasarkan perhitunganenergy expenditure rata‐rata pasien yang dirawat dirumah sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut:

  1. Bayi 1 hari = 50 ml H2O/kgBB/hari− Bayi 2 hari = 75 ml H2O/kgBB/hari
  2. Bayi > 3 hari = 100 ml H2O/kgBB/hari
  3. Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2O/kgBB/hari
  4. Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2O/kgBB/hari
  5. Berat badan > 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2O/kgBB/hari

Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan elektrolit (misalnya pada kelainan jantung, ginjal) harus dilakukan perhitungan secaraketat/titrasi. Adanya faktor‐faktor yang bisa mengurangi/meningkatkan kebutuhan cairan juga harus diperhitungkan. Perkiraan kebutuhan elektrolit per‐hari didasarkan pada kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan per‐hari, adalah

  1. Natrium : 2 – 4 mEq/100mlH2O/hari
  2. Kalium : 1 – 2 mEq/100mlH2O/hari
  3. Klorida : 2 – 4 mEq/100mlH2O/hari

Persamaan‐persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit diatas didasarkan pada beberapa ASUMSI dari rata‐rata kehilangan cairan insensible, energy expenditure, metabolisme, dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal. Pada penderita‐penderita dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsi-asumsi tersebut, karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita.

  1. TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN

Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera. Volume yang diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang. Adapun langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut:

  1. Memperkirakan kehilangan cairan: melalui pengukuran berat badan, anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium.
  2. Pemberian cairan intravena: meliputi penentuan cairan apa yang digunakan, berapa banyak, bagaimana kecepatannya, bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai, dan bagaimana osmolalitasnya.
  3. Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksilambat. Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok.

DEHIDRASI

Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi). Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium. Bergantung pada komposisi cairan yang hilang secara akut, bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik. Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik, dan bila lebih rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam cairan ekstraseluler. Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler. Tanda yang dapat dijumpai antara lain, berat badan turun, turgor kulit menurun, ubun‐ubun cekung, mata cekung, mukosa kering, nadi cepat dan tekanan darah turun, serta jumlah urin sedikit dan pekat. Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan berat jenis urin.

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan:

  1. Berat badan

Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh total. Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti yang dibutuhkan.

  1. Anamnesis
    1. Kehilangan cairan: Muntah, diare, perdarahan, luka bakar, drainase bedah (seberapa banyak dan/atau seberapa sering).
    2. Masukan cairan: Jenis cairan, berapa banyak, dan bagaimana keberhasilannya.
    3. Produksi urin.
    4. Pemeriksaan fisis

Status mental, nadi, frekuensi nadi, tekanan darah, membran mukosa, turgor kulit, warna kulit, perabaan perifer, dan capillary refill.

  1. Laboratorium Kimia serum, hematokrit, urin lengkap.

Pemberian cairan intravena

  1. Cairan apa yang digunakan?

Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif, apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik, hipo‐osmotik, maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya diberikan adalah cairan isotonis. Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah Ringer’s Lactat  Ringer’s Asetat , dan NaCl 0,9%. NilaiStrong Ion Difference (SID) dari NaCl 0,9% adalah 0 (nol), sehingga pasca resusitasi dapat terjadiasi dosis metabolik hiperkloremik. Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander  terbaik adalah darah. Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan penggunaan koloid.

  1. Berapa banyak?

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 ml/kg BB dalam 10‐30 menit. Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental, tanda vital, dan produksi urin. Bila masih diperlukan bisa diulang. Bila belum membaik setelah diberikan 60 ml/kgBB, pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP) untuk menentukan volume intravaskuler yang lebih tepat.

  1. Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai?

Bila belum memungkinkan peroral, total kebutuhan diberikan intravena dengan mempertimbangkan

  1. Sisa defisit (air maupun elektrolit): Volume: bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit, perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi. Natrium: bila hiponatremi, perhitungkan defisit natriumnya. Air: bila hipernatremi, perhitungkan defisit airnya.
  2. Kehilangan cairan yang masih berlangsung: Volume dan komposisi elektrolitnya.
  3. Kebutuhan rumatan: Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkan/ mengurangi kebutuhannya). Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit, kehilangan cairan yang masih berlangsung (ongoing losses), dan kebutuhan rumatan. Kemudian tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam. Pertimbangkan juga kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal. Nilai defisit dapat dihitung berdasar: Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini. Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairanyangsedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti. Seperti tata laksana di ruangintensif pada umumnya, penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu kewaktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam). Perkiraan jumlah cairan yanghilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis doktermelalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan analisis laboratorium.

SYOK

 

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat ketidak cukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta kegagalan pembuangan sisa metabolisme. Berdasarkan komponen system sirkulasi, terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik, kardiogenik, dan distributif. Adapun prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut:

Syok sipovolemik Pemberian cairan kristaloid 10 ml/kgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan sambil menilai respon tubuh. Pada syok hipovolemik, maka peningkatan volume intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung. Pada kasus yang berat, pemberian cairan dapat diulangi 10 ml/kgBB sambil menilai respon tubuh. Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP kurang dari 5 mmHg. Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai normo volemik. Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat dikurangi bila digunakan cairan koloid. Syok kardiogenik Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi. Bayi mempunyai ventrikel yang relatif non compliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup amat terbatas. Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi. Syok kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini. Isi sekuncup dipengaruhi oleh  preload, afterload, dan kontraktilitas miokardium. Sesuai dengan hukum Starling, peningkatan  preload akan berkorelasi positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau. Karena itu, sekalipun pada gangguan fungsi jantung, mempertahankan preload yang optimal tetap harus dilakukan. Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume loading harus dihentikan. Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan. Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator. Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun sistemik. Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop, atau kombinasi dengan bumetanid, tiazid atau metolazon. Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus segera diatasi, seperti hipoksemia, hipoglikemia, dan asidosis. Untuk memperbaiki fungsi kontraktilitas ini, selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti dopamin, dobutamin, adrenalin, amrinon, milrinon). Untuk mencapai fungsi kardiovaskular yang optimal, dengan pengaturan preload , penggunaan obatinotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid, nitrogliserin), dibutuhkan pemantauan tekanan darah, curah jantung, dan resistensi vaskular sistemik. Syok distributif dan syok septik

Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan mengatasi penyebab primernya. Syok septik merupakan suatu keadaan khusus dengan patofisiologi yang kompleks. Pada syok septik,‘warm shock’ , suatu syok distributif, terjadi pada fase awal. Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin) dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan, bahkan menurunkan produksi urindan mengakibatkan asidosis laktat. Pada fase lanjut, terjadi penurunan curah jantung dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis. Karena itu tata laksana syok septik lanjut, mengikuti kaidah syok kardiogenik. Sekali punmasih kontroversi, steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal.

J

JENIS CAIRAN INTRAVENAPADA BEBERAPA PENYAKIT ANAK

 

  1. Jenis-Jenis Cairan Intravena

Umumnya terapi cairan yang dapat diberikan berupa cairan kristaloid dan koloid atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan yang mengandung air, elektrolit dan atau gula dengan berbagai campuran. Cairan ini bisa isotonik, hipotonik, dan hipertonik terhadap cairan plasma. Sedangkan cairan koloid yaitu cairan yang BM nya tinggi.7,83.

  1. Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid terdiri dari:

  1. Cairan Hipotonik

Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairanresusitasi pada kegawatan. Contohnya dextrosa 5%

  1. Cairan Isotonik

Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukanpun relatif lebih pendek disbanding dengan cairan koloid.

  1. Cairan Hipertonik

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama. Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke dalam ekstra seluler .Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3% Beberapa contoh cairan kristaloid :

1)      Ringer Laktat (RL)

Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4 mEq/l, Klorida 109mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L. Laktat pada larutan ini dimetabolisme didalam hati dan sebagian kecil metabolisme juga terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan terganggu pada penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi hati. Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzimpiruvat dehidrogenase) atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses ini akan membentuk HCO3. Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan terapi pilihan karena komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit plasma. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau DSS pemberiannya bias diguyur.

2)      Ringer Asetat

Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium 4 mEq/l, Kalsium 3mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan Ringer Laktat, karena asetat dimetabolisir di dalam otot, sedangkan laktat didalam hati. Laju metabolisme asetat 250 ± 400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam.Asetat akan dimetabolisme menjadi bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A sintetase danmengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat.‡ Glukosa 5%, 10% dan 20%Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9 Glukosa 5% digunakanpada keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan oliguria .

3)      NaCl 0,9%

Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikaldan luka bakar. Pada anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengancairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5 %.

  1. Cairan Koloid Jenis-jenis cairan koloid adalah :

1)      Albumin.Terdiri dari 2 jenis yaitu:

a)      Albumin endogen.Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan dihasilkan di hati dengan BMantara 66.000 sampai dengan 69.000, terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakanprotein serum utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik plasmanya 1/3nya.

b)      Albumin eksogen.Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin eksogen yang diproduksiberasal dari serum manusia dan albumin eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction)dibuat dari plasma manusia yang dimurnikan.8Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam fisiologis. Albumin 25% biladiberikan intravaskuler akan meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah yangdiberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik plasma. Peningkatan inimenyebabkan translokasi cairan intersisial ke intravaskuler sepanjang jumlah cairanintersisial mencukupi.8Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat menyebabkan depresi fungsimiokardium, reaksi alegi terutama pada jenis yang dibuat dari fraksi protein yangdimurnikan. Hal ini karena factor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi dan disamping ituharganya pun lebih mahal dibanding dengan kristaloid.8 Larutan ini digunakan padasindroma nefrotik dan dengue syok sindrom

2)      HES (Hidroxy Ethyl Starch)Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen. Cairan ini mengandung partikel denganBM beragam dan merupakan campuran yang sangat heterogen.Tersedia dalam bentuk larutan6% dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya 310mosm/l. HES dibentuk dari hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang polimer glukosa.8Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan volume ekspander yang cukupefektif. Efek intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan cairan intravasuler melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan onkotiknya yang lebih tinggi.Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan mekanisme pembekuan darah. Hal initerjadi bila dosisnya melebihi 20 ml/ kgBB/ hari.8

3)      DextranCampuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam ukuran dan berat molekul.Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc mesenteriodes yang dikembang biakkan di mediasucrose. BM bervariasi dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton.Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. dextran 70 mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000). sediaannya terdapat dalam konsentrasi 6% dalamgaram fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan dextran 40. Oleh karenaitu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan merupakan pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40.8Dextran 40 mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam garam fisiologisatau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan dapat memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat menembus membran kapiler dan masuk ke ruangintersisial dan sebagian lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler.8Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahanhemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen. Cairan ini digunakan pad penyakitsindroma nefrotik dan dengue syok sindrom. Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksianafilaktik dan gangguan pembekuan darah.8

4)      GelatinCairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa dan padabencana alam. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:1.Modified Fluid Gelatin (MFG)2. Urea Bridged Gelatin (UBG)Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin ini punya efek volume expander yang baik pada kegawatan. Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis.83.1.3 Cairan Kombinasi‡ KaEn 1 B (GZ 3 : 1)Larutan yang mengandung Natrium 38,5 mEq/L, Klorida 38,5 mEq/L. Dextrose 37,5 gr/L.Cairan ini digunakan sebagai cairan rumatan pada penyakit bronkopneumonia, statusasmatikus dan bronkiolitis.9

5)      Cairan 2aLarutan yang terdiri dari glukosa 5% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan 1 : 1 yang terdiridari dextrosa monohidrat 55gr/L, dextrosa anhidrat 50 gr/L, Natrium 150 mmol/L dan klorida150 mmol/L. Cairan ini digunakan pada diare dengan komplikasi dan bronkopneumonidengan komplikasi. Sedangkan campuran glukosa 10% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan1:1 digunakan pada bronkopneumoni dengan dehidrasi oleh karena intake kurang9‡ Cairan G:B 4:1Larutan yang terdiri dari glukosa 5% dan Natrium Bikarbonat 1,5 % yang merupakancampuran dari 500 cc Glukosa 5% dan 25 cc Natriun Bikarbonat 8,4%. Cairan ini digunakanpada neonatus yang sakit

6)      Cairan DGCairan ini terdiri dari Natriun 61 mEq/L, Kalium 18mEq/L serta Laktat 27 mEq/L danKlorida 52 mEq/L serta Dextrosa 25 g/L.9 Cairan ini digunakan pada diare dengankomplikasi.‡ Cairan Natrium Bicarbonat (Meylon)Cairan ini mengandung natrium 25 mEq/25ml dan bicarbonat 25 mEq/25ml. Cairan inidigunakan pada keadaan asidosis akibat defisit bicarbonat.9 Sediaan dalam bentuk flakonsebanyak 25 ml dengan konsentrasi 8,4% ( 84 mg/ml)‡Cairan RLDCairan yang terdiri dari I bagian Ringer laktat dan 1 bagian Glikosa 5% yang bisa digunakanpada demam berdarah dengue .‡Cairan G:Z 4:1Cairan yang terdiri dari 4 bagian glukosa 5-10% dan 1 bagian NaCL 0,9% yang bisadigunakan pada dehidrasi berat karena diare murni.

  1. Prinsip Terapi Cairan

Terapi cairan merupakan salah satu aspek terpenting dari perawatan pasien. Pemilihan cairansebaiknya berdasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit dan kelainanmetabolik yang ada. Secara sederhana tujuan terapi cairan dibagi atas resusitasi ataupengganti yaitu untuk mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan untuk menggantikehilangan harian.Kebutuhan air dan elektrolot sebagai terapi dapat dibagi atas 3 kategori:1. Terapi pemeliharaan atau rumatanSebagai pengganti cairan yang hilang melalui pernafasan, kulit, urin dan tinja ( Normal Water Losses = NWL). Kehilangan cairan melalui pernafasan dan kulit disebut Insesible Water Losses (IWL). Kebutuhan cairan pengganti rumatan ini dihitung berdasarkan kg BB.Kebutuhan cairan untuk terapi rumatan dipengaruhi oleh suhu lingkungan dan Cdiatasraktifitas terutama IWL oleh karena itu setiap kenaikan suhu 1 C kebutuhan cairanditambah 12%. Sebaliknya IWL akan suhu tubuh 37 menurun pada keadaan menurunnyaaktivitas seperti dalam keadaan koma dan keadaan hipotermi maka kebutuhan cairan rumatanharus dikurangi 12% C dibawah suhu tubuh normal. Cairanpada setiap penurunan suhu 1intravena untuk terapi rumatan ini biasanya campuran Dextrosa 5% atau 10% dengan larutanNaCl 0,9% 4:1 , 3:1, atau 1:1 yang disesuaikan dengan kebutuhan dengan menambahkanlarutan KCl 2 mEq/kgBB.2. Terapi defisit.Sebagai pengganti air dan elektrolit yang hilang secara abnormal (Previous Water Losses=PWL) yang menyebabkan dehidrasi. Jumlahnya berkisar antara 5-15% BB. Biasanyakehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi ini disebabkan oleh diare, muntah-muntahakibat stenosis pilorus, kesulitan pemasukan oral dan asidosis karena diabetes. BerdasarkanPWL ini derajat dehidrasi dibagi atas ringan yaitu kehilangan cairan sekitar 3-5% BB,dehidrasi sedang kehilangan cairan sekitar 6-9% BB dan dehidrasi berat kehilangan cairanberkisar 10% atau lebih BB.3. Terapi pengganti kehilangan cairan yang masih tetap berlangsung( Concomitant water losses=CWL).Kehilangan cairan ini bisa terjadi melalui muntah dan diare yang masih tetap berlangsung,pengisapan lendir, parasentesis dan lainnya. Jumlah kehilangan CWL ini diperkirakan 25ml/kgBB/24 jam untuk semua umur.Untuk mengatasi keadaan diatas diperlukan terapi cairan. Bila pemberian cairan peroral tidak memungkinkan, maka dicoba dengan pemberian cairan personde atau gastrostomi, tapi bilajuga tidak memungkinkan, tidak mencukupi atau membahayakan keadan penderita, terapicairan secara intra vena dapat diberikan.

  1. Terapi Cairan Pada Beberapa Penyakit Bayi dan Anak
  2. Demam Berdarah Dengue

Penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk. Patogenesis penyakit ini hingga kini belum diketahui secara pasti. Ada dua teori yang banyak dianut yaitu hipotesis infeksi sekunder (theory secondary heterologeus infection atau hypothesis immune enhancement) danhipotesis virulensi virus. Hipotesis virulensi virus mengalami perubahan genetik akibattekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun tubuhnyamuk. Hipotesis infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yangmengalami kedua kalinya dengan serotipe virus yang heterologeus mempunyai resiko yanglebih besar untuk menderita demam berdarah dengue.Masuknya antigen menyebabkan terbentuknya antibodi yang akan mengaktifkan komplemenC3 dan C5 menjadi C3a dan C5a yang akan menyebabkan meningkatnya permeabilitasdinding pembuluh darah sehingga plasma merembes dari ruang intravaskuler keekstravaskuler yang ditandai dengan meningkatnya hematokrit. Keadaan ini dapatmengakibatkan syok hipovolemik. Di samping itu juga terjadi agregasi trombosit akibat dariperlengketan kompleks antigen antibodi pada membran trombosit yang menyebabkantrombosit melekat satu sama lain sehingga trombosit kehilangan fungsinya dan akandihancurkan oleh sistem retikulo endotelial (RES), maka terjadilah trombositopenia danpendarahan.

  1. Derajat I dan II (tanpa syok)Pemberian cairan IVFD pada pasien DBD tanpa renjatan diperlukan bila :1. Anak terus menerus muntah, minum tidak mau, demam tinggi, sehingga tidak bisa minumper oral.2. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur, berat badan pasienserta derajat kehilangan cairan. Jenis cairan yang direkomendasi WHO adalah:- Kristaloid* Ringer Laktat atau Dextrose 5% dalam larutan Ringer Laktat (RLD)* Larutan Ringer Asetat atau Dextrose 5% dalam larutan Ringer Asetat (RAD)* Larutan NaCl 0,9% atau Dextrose dalam NaCl 0,9% (D5/RF)- Koloid* Dextran* PlasmaCairan Yang Diberikan Berdasarkan Berat BadanBerat Badan Cairanyangdiberikan/kgBB/24jam3-10 kg10-15 kg 15 kg 205 cc175 cc140 ccTatalaksana DBD derajat I dan II tanpa peningkatan hematokritApabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus menerus, sebaiknya diberikan infusNaCl 0,9 % : Dektrose 5% (1 : 3) dipasang dengan tetesan rumatan sesuai berat badan.Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit setiap 6 ± 12 jam. Tindak lanjut, diuresis diukur tiap 24 jam dan awasi perdarahan yang terjadi. Apabila terjadiperbaikan klinis dan laboratoris, anak dapat dipulangkan tetapi bila kadar Ht cenderung naik dan trombosit menurun, maka infus cairan ditukar dengan RingerLaktat dan tetesandisesuaikan sebagai DBD derajat I dan II dengan 20%.peningkatan hematokrit20 %Tatalaksana DBD derajat I dan II dengan peningkatan hematokritPada saat pasien datang, diberikan cairan kristaloid RL atau NaCL 0,9% atau RLD5 atauNaCl 0,9% + D5 6-7 ml/kgBB/jam dengan kecepatan 2 tetes/kgbb/menit. Monitor tanda vitaldan kadar hematokrit serta trombosit tiap 6 jam, selanjutnya evaluasi 12-24 jam.a. Apabila selama observasi keadaan umum membaik, maka tetesan dikurangi menjadi 5ml/kgBB/jam dengan kecepatan 1 tetes/kgbb/menit. Apabila dalam observasi selanjutnyatanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam dan dihentikan pada 24-48jam.b. Apabila keadaan klinis tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah, nafas cepat, frekwensinadi meningkat. Diuresis kurang, tekanan nadi < 20 mmHg memburuk, serta peningkatan Ht,maka tetesan dinaikan 15 ml/kgBB/jam dengan kecepatan 4 tetes/kgbb/menit. Apabila dalam12 jam belum terjadi perbaikan klinis, cairan dinaikan lagi menjadi 15/ml/kgBB/jam dengankecepatan 4 tetes/kgbb/menit kemudian dievaluasi 12 jam lagi. Apabila terjadi distresspernafasan dan Ht naik maka berikan cairan koloid 20-30 ml/kgBB/jam dengan kecepatan 5-7 tetes/kgbb/menit, tetapi bila Ht turun, diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB/jamdengan 2-3 tetes/kgbb/menit. Bila keadaan klinis membaik maka cairan disesuaikan.
  2. Derajat III dan IV (dengan syok)a. Bila pasien berada pada derajat III maka segera beri infus kristaloid (RL atau NaCl 0,9%)20 ml/kgBB secepatnya (berikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 liter/menit.Sedangkan pada derajat IV cairan diguyur bila perlu dengan semprit 100-200 ml. Observasitensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dangula darahb. Bila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan RL dilanjutkan 15-20 ml/kgBBdengan kecepatan 4-5 tetes/kgBB/menit ditambah plasma 10-20 ml/kgBB dengan kecepatan2-5 tetes/kgBB/menit maksimal 30 ml/kgBB. Observasi keadaan umum, tekanan darah, naditiap 15 menit dan periksa Ht tiap 4-6 jam.1) Apabila syok telah teratasi, cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam dengan kecepatan2-3 tetes/kgbb/menit. Volume 10 ml/kgBB/jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atausampai klinis stabil dan Ht menurun < 40 vol %. Selanjutnya cairan diturunkan 5 ml danseterusnya 3 ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urine tiap jam. Pemeriksaan Ht dantrombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik. 2) Apabila syok belum dapat teratasi,sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih > 40 vol % berikan darah dalam volumekecil 10ml/kg BB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20 ml/kgBB dandilanjutkan cairan kristaloid 10 ml/kgBB/jam.c. Apabila syok masih belun teratasi pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan danpasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. 10 mmH2O) maka berikandopamin.
  3. Diare

Diare adalah berak-berak encer lebih dari 3 kali (pada anak), lebih dari 4 kali (pada bayi)disertai/ tanpa disertai adanya darah atau lendir.Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah ,suhu tubuh bisanya meningkat, nafsumakan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertaidarah atau lendir. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderitatelah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak.Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang danberat.Pemberian cairan melalui intravena diberikan pada penderita diare akut dengan dehidrasiberat. Cairan yang diberikan adalah:‡Ringer Laktat atau garam normal, 100 mg/kgBB mulai diberi segera. Bila penderita bisaminum berikan oralit sewaktu cairan iv dimulai.‡ Jumlah pemberian cairannya sebagai berikut:‡ 1 bulan ± 1 tahun : 1 jam I = 30 ml/kgBB5 jam II = 70 ml/kgBB‡ >1 tahun : ½ jam I = 30 ml/kgBB2 ½ jam II = 70 ml/kgBBContoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun, BB= 10 kg menderita diare akutDengan dehidrasi berat. Kebutuhan cairannya adalah:½ jam I = 30x 10x 151x 60= 75 tetes/menit.2½ jam II = 70x 10x 155x 60= 35 tetes/ menit.Catt : 1 cc = 15 tetes makro.Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba. Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bilarehidrasi belum tercapai percepat tetesan iv. Juga berikan oralit 5ml/kgBB/jam bila penderitabisa minum untuk memberi tambahan kalium dan basa, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi keadaan penderita. Bilatanda-tanda rehidrasi masih belum berubah atau bertambah buruk dan terutama bila penderitajuga mengeluarkan tinja cair beberapa kali, jumlah total cairan yang diberikan untuk rehidrasiharus ditingkatkan.Kebutuhan cairan hari pertama pada dehidrasi berat :3-10 kg = 205 ml/kgBB/ 24 jam ( 80+25+100)10-15 kg = 175 ml/kgBB/ 24 jam ( 70+25+80)10-15 15-25 kg = 140 ml/kgBB/ 24 jam ( 50+25+65)Kebutuhan cairan hari kedua dan selanjutnya (NWL+ CWL) :3-10 kg = 125 ml/kgBB/ 24 jam ( 25+100)10-15 kg = 105 ml/kgBB/ 24 jam ( 25+80)15-25 kg = 90 ml/kgBB/ 24 jam ( 25+65)Setelah teratasi dehidrasi berat penatalaksaan dilanjutkan sesuai dengan tanda-tanda dehidrasiyang ada apakah dehidrasi sedang atau ringan.Diare dengan beberapa komplikasi.

‡Malnutrisi energi protein ringan,sedang dan berat tipe marasmus dengan diare dehidrasiberat.‡Jenis cairan : DD atau 2a + KCl 10 mEq/500 cc‡Jumlah cairan = PWL+ NWL+ CWL (dalil Darrow). Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg menderita malnutrisi energi sedang tipemarasmus dengan diare dehidrasi berat, kebutuhan cairannya adalah:- 4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 190x 10x 1520x 60= 24 tetes/menit.Cara dan lama pemberian cairan sama dengan diare dengan dehidrasi berat‡Malnutrisi energi protein berat tipe marasmik-kwaskoiskor atau tipe kwaskioskor dengandiare dehidrasi berat.Jenis cairan : DG atau 2a + KCl 10 mEq/500 ccJumlah cairan : 4/5 (PWL+ NWL+ CWL)Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg menderita malnutrisi energi berat tipemarasmik-kwaskioskor dan tipe kwaskioskor dengan diare dehidrasi berat, kebutuhancairannya adalah:- 4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 150x 10x 1520x 60= 7 tetes/menit.Cara dan lama pemberian cairan sama dengan penatalaksanaa diare dengan dehidrasi berat‡Diare dehidrasi berat dengan bronkopneumoni tanpa disertai kelainan jantung.Jenis cairan : DG atau 2a + KCl 10 mEq/500 ccJumlah cairan : PWL+ NWL+ CWLContoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg diare dehidrasi berat denganbronkopneumoni tanpa disertai kelainan jantung , kebutuhan cairannya adalah:- 4 jam I = 60x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 190x 10x 1520x 60= 24 tetes/menit.Cara dan lama pemberian cairan sama dengan penatalaksanaa diare dengan dehidrasi berat.‡Diare dehidrasi berat dengan malnutrisi energi protein ringan, sedang, berat tipe marasmusdisertai bronkopneumoni tanpa kelainan jantung.Jenis cairan : DG atau 2a + KCl 10 mEq/500 ccJumlah cairan dan kecepatan pemberian sama seperti diare dehidrasi berat denganbronkopneumoni.Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg diare dehidrasi berat dengan malnutrisi energiprotein ringan, sedang, berat tipe marasmus disertai bronkopneumoni tanpa kelainan jantung ,kebutuhan cairannya adalah:4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 190x 10x 1520x 60= 24 tetes/menit.

‡ Diare dehidrasi berat dengan malnutrisi energi protein berat tipe marasmik-kwasioskor dantipe kwaskoiskor yang disertai bronkopneumoni tanpa kelainan jantung.Jenis cairan : Dgaa atau 2a +KCl 10 mEq/500ccJumlah cairan dan kecepatan pemberian sama seperti diare dehidrasi berat dengan malnutrisienergi protein berat tipe marasmik-kwaskioskor dan tipe kwashioskor Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg diare dehidrasi berat dengan malnutrisi energiprotein berat tipe marasmik-kwaskioskor dan tipe kwaskoiskor disertai bronkopneumonitanpa kelainan jantung , kebutuhan cairannya adalah:4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 190x 10x 1520x 60= 24 tetes/menit.‡ Diare dehidrasi berat dengan kelainan jantung bawaan.1. CHD dengan right to left shunt disertai dehidrasi berat.Jenis cairan : DG atau 2a + KCl 10 mEq/500ccJumlah cairan : PWL+ NWL+ CWLContoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg menderita CHD dengan right to left shuntdisertai dehidrasi berat, kebutuhan cairannya adalah:4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 190x 10x 1520x 60= 24 tetes/menit.Cara dan lama pemberian cairan sama dengan penatalaksanaa diare dengan dehidrasi berat2. CHD dengan left to right shunt disertai dehidrasi berat.Jenis cairan : DG atau 2a + KCl 10 mEq/500 ccJumlah cairan : 4/5 (PWL+ NWL+ CWL)Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg CHD dengan left to right shunt disertaidehidrasi berat, kebutuhan cairannya adalah:4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 150x 10x 1520x 60= 24 tetes/menit.Cara dan lama pemberian cairan sama dengan penatalaksanaa diare dengan dehidrasi berat3. CHD dengan gagal jantung.Jenis cairan : DG atau 2a + KCl 10 mEq/500 ccJumlah cairan dan kecepatan pemberian sama seperti dengan left to right shunt disertaidehidrasi berat.Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10, CHD dengan gagal jantung.kebutuhan cairannya adalah:4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 150x 10x 1520x 60= 7 tetes/menit.

‡ Diare dehidrasi berat yang disertai kejang.Jenis cairan : DG atau 2a +KCL 10 mEq/500 ccJumlah cairan : PWL+ NWL+ CWLContoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg, diare dehidrasi berat yang disertai kejang.kebutuhan cairannya adalah:4 jam I = 60 x 10x 154x 60= 38 tetes/menit.20 jam II = 190x 10x 1520x 60= 24 tetes/menit.3.3.3 KoleraMerupakan suatu penyakit akut yang menyerang saluran pencernaan dan disebabkan bakteriajenis vibrio cholerae. Ditandai dengan gejala diare dengan tinja seperti air cucian beras dankadang-kadang disertai muntah dan turgor cepat berkurang, timbul asidosis dan tak jarangdisertai renjatan.Berbeda dengan gastroenteritis akut lainnya, pada kolera dehidrasi berat dapat terjadi dalamwaktu kurang dari 24 jam dengan concomitant loss berkisar antara 0-25% dari berat badandalam 24 jam.Guttman dan pierce (1969) telah menyelidiki tinja penderita kolera dan berpendapat bahwapada tinja tersebut ditemukan lebih sedikit jumlah natrium dan lebih banyak ion kalium padapenderita kolera anak dibandingkan dewasa.Akibat kehilangan cairan elektrolit yang banyak yang dapat terjadi dalam waktu yang singkat, dapat timbul gangguan sirkulasi darah beruparenjatan.Cairan yang diberikan yaitu:a. Cairan Ringer Laktat diberikan dengan kecepatan:- 1 jam I = 10 tetes/ kgBB/ menit.- 7 jam berikut = 3 tetes/ kgBB/ menit.b. Bila terdapat renjatan, cairan diberikan dengan diguyur, selanjutnyapemberian cairan seperti diatas.c. 4 jam kemudian hanya diberikan oralit saja, kemudian boleh pulang.Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun BB=10 kg, menderita kolera.kebutuhan cairannya adalah:-1 jam I = 10×10= 100 tetes.-7 jam berikut = 3 x 10= 30 tetes.3.3.4 BronkopneumoniBronkopneumoni biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas Cselamabeberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-40 dan mungkin disertai dengankejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkaldisertai pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar mulut dan hidung, kadang-kadangdisertai muntah dan diare.2Anak sangat sesak nafasnya memerlukan pemberian cairan intravena dan oksigen.Cairan yang digunakan :‡ KaEn 1B (GZ 3:1) yaitu campuran Glukosa 5% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3:1.Penggunaan KaEn 1B ini biasanya disertai dengan pemberian KCl 10 mEg/ 500 ml botolinfus. Perhitungan jumlah cairan berdasarkan rumus Darrow, yaitu :- BB 3-10 kg = 105 mg/kgBB/24 jam- BB 10-15 kg = 85 mg/kgBB/24 jam.- BB 15-25 kg = 65 mg/kgBB/24jam.Cairan dihentikan secara bertahap sesuai dengan keadaan klinis pasien.Contoh : Seorang anak laki-laki umur 2 tahun, berat badan 10 kg datang dengan nafas sesak 60x/menitdan didiagnosa sebagai bronkopneumoni, perhitungan cairannya adalah = 105x 10x 1524 x 60= 11 tetes/menit.Bronkopneumoni pada neonatusCairan yang digunakan GB 4:1 (Glukosa 5-10% dengan natrium bikarbonas dalamperbandingan 4 : 1).Kebutuhan cairan :- Umur 1 hari = 60 cc/kgBB/hari- Umur 2 hari = 70 cc/kgBB/hari- Umur 3 hari = 80 cc/kgBB/hari- Umur 4 hari = 90 cc/kgBB/hari- Umur 5 hari = 100 cc/kgBB/hari- Umur 6 hari = 110 cc/kgBB/hari- Umur 7 hari = 120 cc/kgBB/hari- Umur 8 hari = 130 cc/kgBB/hari- Umur 9 hari = 140 cc/kgBB/hari- Umur 10-14 hari = 150 cc/kgBB/hari- Umur 15-30 hari = 160 cc/kgBB/hariTetesan dibagi rata dalam 24 jam. Setiap kenaikkan suhu 1 derajat celsius,kebutuhan cairanditambah 12 %. Cairan dihentikan secara bertahap sesuai dengan keadaan klinis.Bronkopneumoni dengan dehidrasi karena intake kurang.Cairan yang digunakan yaitu :‡ DG 10 % ( konsentrasi glukosa dalam larutan 5%) atau 2a 10%‡ Kebutuhan cairan dalam 24 jam : (PWL+NWL+CWL) x BB- Previous water loss = defisit , 5-15% dari berat badan.- Normal water loss = urin + insensible water loss.- Concomitant water loss : 25 ml/kgBB/hari.Cara pemberian :a. 4 jam I = ¼ kebutuhanb. 20 jam II = ¾ kebutuhan.Cara menghitung tetesan :a. 4 jam I = 250x BBx ¼ x 15 tetes makro/menit4x 60b. 20 jam II = 250xBBx 3/4 x 15 tetes makro/menit4x 60Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun, BB= 10kg dengan bronkopneumoni dengan dehidrasikarena intake kurang, Kebutuhan cairannya adalah :- 4 jam I = 250x 10x 1/4x 15240= 39 tetes/menit.- 20 jam II = 250x 10×3/4x 151200= 23 tetes/ menit.Catatan : 1 cc= 15 tetes makro.Bronkopneumoni dengan Congestive Heart Failure (Decompensatio Cordis)Cairan yang digunakan :Glukosa 10% + KCl 6 mEg/ 250 ccBila dekompensatio kordis telah teratasi, jenis cairan diganti dengan cairan 2a-KCl. Jumlahcairan yang digunakan ¾ BB x (maintanance + kenaikan suhu).Bronkopneumoni dengan CHD tanpa heart failure.Cairan yang digunakan adalah :- Cairan 2a-KClBila ada dehidrasi bukan karena GED, cairannya Dgaa.‡ Jumlah cairan :- Left to right shunt = ¾ xBB x ( maintenance + NWL + PWL).- Right to left shunt = 1 x BB x (maintenance + NWL + PWL).- Bila disertai PEM berat = ¾ x BB (maintenance + NWL ).3.3.5 Status Asmatikus.Merupakan serangan asma yang sangat berat atau tidak adanya respon terhadap pengobatandengan inhalasi bronkodilator ataupun suntikan adrenalin.Gejala klinisnya :1. Setelah pemberian obat beta-2 agonis sebanyak 2 kali atau lebih tidak berhasil mengatasisesak nafas.2. Walaupun sesak sudah dapat diatasi tetapi dalam waktu kurang dari 1 jam sudah sesak kembali.Cairan yang digunakan :‡ Cairan GZ 3:1( KaEn 1B) + KCl 5 mEg/ kolf Bila ada dehidrasi hendaknya diberikan cairan hipertonik:- Untuk BB 10-20 kg = 100-150 ml/jam.- Untuk BB >21 kg = 200 ml/jam.Cairan ini diberikan sampai terjadi diuresis, bila sudah terjadi diuresis teruskan dengan cairanrumatan.3.3.6 Gagal JantungGagal jantung adalah keadaan jantung yang tidak sanggup memompakan darah secaraadekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh, sedangkan venous filling pressure cukup baik.Dalam penatalaksanaan gagal jantung ini perlu pemberian cairan dan diet karena pada pasiengagal jantung yang berat seringkali masukan cairan dan makanan peroral tidak memadai ataudapat menyebabkan bahaya aspirasi. Oleh karena itu pada pasien tersebut seringkalidiperlukan pemberian cairan intravena.Jenis cairan yang diberikan dipilih yaitu cairan yang tanpa natrium karena terdapatnyakecenderungan terjadinya retensi cairan dan natrium pada pasien gagal jantung. Jumlahcairan dapat dikurangi menjadi 75-80% dari kebutuhan rumatan. atau dapat dibatasi sampai65 cc/kgBB/ hari, tapi bila anak dengan gizi kurang, pemberian cairannya dapat diberikansebanyak 80-100 cc/kgBB/ hari dan maksimal 1500 cc/hari. Namun pemberian cairan iniharus terus dipantau, mengingat kerja pernafasan yang meningkat akan dapat menyebabkanmeningkatnya kebutuhan cairan. Pemantauan biasanya secara klinis ( turgor, pola pernafasan,alance antara masukan dan keluar) serta laboratorik (analisa gas darah, elektrolit).2,13,14Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun, BB=10kg menderita VSD dengan gagal jantung. Terapi cairan yang dipilih adalah : dextrose 5% Kebutuhannya : 65 cc/kgBB/hari. Jumlah tetesannya = 65x 10x 1524 x 60= 7 tetes/menit.3.3.7 Renjatan Kardiogenik Gagalnya fungsi seluler akibat tidak mampunyai perfusi jantung ke jaringan vital. Anak dengan renjatan kardiogenik akan menunjukkan hipotensi , tekanan darahnya kurang dari 5persentil untuk umurnya atau penurunan tekanan darah 30% dari sebelumnya. Hal ini akanmenyebabkan takikardi, dingin pada ekstermitas,asidosis, oliguri dan dapat pula disertaipenurunan kesadaran.Anak dengan ranjatan kardiogenik harus segera dilakukan penatalaksanaan yang agresif danpemantauan yang invasive. Terapi renjatan ini ditujukan untuk memperbaiki curah jantungdan menormalkan perfusi organ perifer.15Cairan yang dipilih adalah cairan garam fisiologis seperti NaCl 0,9%, diberikan secaraperlahan-lahan untuk mengkoreksi hipovolemia. Bila terdapat tanda-tanda perbaikan fungsimiokardium, teruskan infus hingga syok teratasi. Untuk mencegah kelebihan cairan dan odemparu,perlu diakukan monitoring TVS atau TBKP ( Tekanan Baji Kapiler Paru ). 16Jumlah cairan yang diberikan sebanyak 10 cc/kgBB dengan kecepatan tetesan minimal.(protap). Pemberian cairan ini dapat memperbaiki fungsi jantung sementara, tapi untuk selanjutnya harus diberikan dukungan inotropik untuk memperbaiki kontraktilitasmiokardium. 153.3.8 Sindroma Nefrotik .Suatu penyakit dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan hormonal yang ditandaidengan gejala klinis seperti proteinuria, hiponatremia, hiperkolesterolemia dan edema.Dengan adanya hipoproteinemia yang berat dapat menimbulkan hipovolemia dan syok.Hipovolemia ini ditandai dengan gangguan sirkulasi perifer, hipotensi dan ekstermitas yangdingin dan biru. Keadaan ini merupakan keadaan yang gawat karena dapat timbul kematianyang mendadak.Keadaan hipovolemia yang berat dengan kolaps sirkulasi, perlu expansi volume segeradengan plasma. Keadaan gawat ini dapat dikenal secara dini dengan adanya gejala nyeriabdomen atau peningkatan konsentrasi hemoglobin 1-2 gr/dl ( umumnya diatas 16 gr/dl)Cairan yang dipilih adalah plasma segar, albumin, atau dextran. Bila hipovolemia disertaikomplikasi infeksi, plasma segar dapat diberikan, tapi bila tidak ada albumin sebagai koloidpengganti sudah cukup memadai.Jumlah cairan yang diberikan awalnya sejumlah 20 ml/kgBB/jam walaupun diperlukan lebihbanyak lagi. Pemberian plasma ini perlu observasi ketat dan pengawasan terhadap nadi,tekanan darah, tekana vena jugularis dan perbedaan suhu di sentral dan perifer.Kontraindikasi pemberian plasma pada penyakit ini adalah tekanan vena yang meninggi,kardiomegali dan adanya edema pulmonal.Contoh:Seorang anak laki-laki umur 2 tahun,BB= 10 kg dirawat dengan sindroma nefrotik. Cairan yang diberikan : plasma Jumlah yang diberikan : 20 cc/kgBB/1 jam diberikan sampai syok teratasi. Jumlah tetesan yang diberikan : 20x 10x 151x 60= 50 tetes/menit.3.3.9 Gagal Ginjal Akut 17Suatu sindroma yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibatterjadinya penimbunan hasil-hasil metabolit, persenyawaan nitrogen seperti ureum dankreatinin.Gagal ginjal akut secara klinis dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:a. GGA oligurik b. GGA non oligurik Terapi konservatif diberikan cairan dan kalori yang cukup. Balance cairan yang baik bilaberat badan tiap hari turun 0,1-0,2%.Jenis cairan yang dipakai adalah:- Pada penderita anuria diberikan glukosa 10-20%.- Pada penderita oliguria diberikan glukosa 10% : NaCl 0,9% = 3:1.Bila dipakai vena sentral dapat diberikan larutan glukosa 30-40%.Cairan diperhitungkan berdasarkan insensible water loss (IWL)+ jumlah urin 1 harisebelumnya + cairan yang keluar dengan muntah, feses, slang nasogastrik,dan lain-lain. Dandikoreksi dengan kenaikan suhu tubuh setiap 1 derajat selsius sebanyak 12 % BB.Secara praktis dapat dipakai perkiraan perhitungan sebagai berikut- Anak < 5th = 30 ml/kgBB/hari. – Anak > 5 th = 20 ml/kgBB/hari.Cairan sebaiknya diberikan peroral kecuali bila penderita sering muntah diberikan per infus.Contoh :Seorang anak laki-laki umur 2 tahun, BB= 10kg menderita GGA dengan oliguria. Cairan yang diberikan: Glukosa 10% : NaCl 0,9 % =3:1 Kebutuhan : 30 ml/kgBB/hari. Jumlah tetesan = 30x 10x 1524x 60= 3 tetes/menitJadi pemberiannya : Glukosa 10 % =225 ccNaCl 0,9% = 75 cc3.3.10 Bayi Berat Badan Lahir RendahBayi dengan berat badan lahir rendah biasanya tampak haus dan harus diberikan cairan sedinimungkin, terutama ASI. Tapi bila pemberian oral belum memungkinkan maka diberikancairan intravena Dextrosa 5% dan Natrium Bikarbonat 1,5% dengan perbandingan 4:1dengan kebutuhan cairan berdasarkan umur yaitu:Umur 1 hari : 60 ml/kgbb/hari (2-3 tetes/kgbb/menit)Umur 2 hari : 80 ml/kgbb/hari ( 3 ± 4 tetes/kgbb/menit)Umur 3 hari : 90 ml/kgbb/hari ( 4 tetes/kgbb/menit)Umur 4 hari s/d 9 : 80 ml-100 ml/kgbb/hari ( 3-5 tts/kgbb/menit)Umur 10 hari dan lebih : 125 ±150 ml/kgbb/hari (5-6 tts/kgbb/menit)Bila pada hari ke 3 makanan oral masih belum bisa, berikan protein yaitu cairan aminofusinpediatrik dengan dosis 20 ml/kgbb/hari dengan kecepatan 1 tetes/kgbb/hari. Pemberian cairanintravena dihentikan bila telah bisa makan secara oral yang dilakukan secara bertahap 11.Contoh:Seorang bayi laki-laki cukup bulan berat badan saat lahir 2400 gram maka diberikan cairanDextrosa 5% 500 cc dicampur dengan larutan Natrium Bikarbonat 8,4% 25 cc sebanyak 144cc dengan kecepatan 6 tetes/menit pada hari pertama dilanjutkan dengan 192 cc dengankecepatan 8 tetes/menit pada hari kedua.3.3.11 Sepsis Pada NeonatusInfeksi pada neonatus merupakan masalah yang gawat oleh karena infeksi pada neonatuscepat sekali menjalar menjadi infeksi umum atau sepsis. Bila telah terjadi sepsis biasanyabayi malas minum sehingga diperlukan pemasukan cairan melalui intravena untuk pemenuhan kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan keseimbangan elektrolit dan asambasa. Pada keadaan ini diberikan larutan Dextrosa 5% dan Natrium Bikarbonat 1,5% denganperbandingan 4:1 dengan kebutuhan cairan berdasarkan umur yaitu:Umur 1 hari : 60 ml/kgbb/hari (2-3 tetes/kgbb/menit)Umur 2 hari : 70 ml/kgbb/hari (3 tetes/kgbb/menit)Umur 3 hari : 80 ml/kgbb/hari ( 3-4 tetes/kgbb/menit)Umur 4 hari : 90 ml/kgbb/hari ( 4 tetes/kgbb/menit)Umur 5 hari : 100 ml/kgbb/hari ( 4-5 tetes/kgbb/menit)Umur 6 hari : 110 ml/kgbb/hari (5 tetes/kgbb/menit)Umur 7 hari : 120 ml/kgbb/hari (5-6 tetes/kgbb/menit)Umur 8 hari : 130 ml/kgbb/hari (6 tetes/kgbb/menit)Umur 9 hari : 140 ml/kgbb/hari (6-7 tetes/kgbb/menit)Umur 10-14 hari : 150 ml/kgbb/hari (7 tetes/kgbb/menit)Umur 15-30 hari : 160 ml/kgbb/hari (7-8 tetes/kgbb/menit)Bila pada hari ke 3 makanan oral masih belum bisa, berikan protein yaitu cairan aminofuhsinpediatrik dengan dosis 20 ml/kgbb/hari dengan kecepatan 1 tetes/kgbb/hari. Pemberian cairanintravena dihentikan bila telah bisa makan secara oral yang dilakukan secara bertahap S.3.3.12 HipoglikemiHipoglikemi pada bayi baru lahir cukup bulan bila kadar gula darah < 30 mg/dl sedangkanpada bayi berat lahir rendah bila kadar gula darah < 20 mg/dl. Bayi yang menunjukkan tanda-tanda hipoglikemi langsung periksa gula darah dan bila gula darah rendah mulai pemberiancairan untuk mengatasi hipoglikemi. Kontrol dilakukan setelah 8 jam. Jika kadar gula darah >45 mg % setelah 3 ± 4 x pemeriksaan makanan cukup diberi oral. Sedangkan pada bayi yangdicurigai adanya hipoglikemi dilakukan pemeiksaan pada 6 jam pertama kehidupan dandilanjutkan 24 jam kemudian sampai hari ke 3. Bila didapat kadar gula darah yang rendahberikan terapi cairan. Khusus pada bayi dengan ibu penderita Diabetes Mellitus pemeriksaangula darah dilakukan selama 6 jam pertama yaitu pada jan I, jam II dan jam IV kemudian tiap8 jam selama 2 x 24 jam.Hari pertama diberikan glukosa 20% 2 ml/kgbb intravena kemudian dilanjutkan denganGlukosa 5-10% 75 ml/kgbb/24 jam dengan kecepatan 3 tetes/kgbb/menit. Hari ke 2dilanjutkan dengan Glukosa 5% dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 4:1 100 ml/kgbbdengan kecepatan 4 tetes/kgbb/menit. Hari ketiga mulai pemberian makanan secara oral dancairan intravena dihentikan secara bertahap. Bila pada 24 jam pertama kadar gula darahmasih dalam keadaan hipoglikemi beri kortison 5-10 mg/kgbb.3.3.13 Sindroma Gawat Nafas NeonatalSindroma gawat nafas neonatal merupakan salah satu penyebab mortalitas dan morbiditas.Pada keadaan ini terjadi gangguan ambilan O2 dan pengeluaran CO2 yang menyebabkanasidosis respiratorik. Bila keadaan ini berlangsung terus maka akan terjadi metabolismeanaerob berupa glikolisis glikogen tubuh. Asam organik yang terbentuk akan menyebabkanasidosis metabolik. Selain itu pada bayi ini toleransi terhadap makanan oral kurang baik sehingga diperlukan cairan intravena untuk sementara 1 .Cairan yang digunakan adalah campuran larutan Glukosa 5% dan Natrium Bikarbonatdengan perbandingan 4:1. Cairan yang diberikan pada 24 jam pertama yaitu 68- 80 ml/kgbbdengan kecepatan 3-4 tetes/kgbb/menit kemudian dinaikkan secara bertahap sampai 150ml/kgbb/hari dengan kecepatan 6 tetes/kgbb/menit pada hari ketujuh. Bila ginjal telahberfungsi dan diuresis telah timbul maka bayi harus diberikan elektrolit berupa natrium dankalium 3-2 mEg/kgbb. Bila terjadi asidosis metabolik lakukan koreksi terhadap keadaan iniPKB.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Kavanagh BP, Meyer LJ. Normalizing physiological variables in acute illness:five reasons for caution. Intensive Care Med. 2005, 31:1161‐1167.
  2. Adelman RD, Solhaug MJ Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed.Philadelphia : WB Saunders, 2000: 189‐227.
  3. Paschall JA, Melvin T. Fluid and electrolyte therapy. Dalam: Holbrook PR.Textbook of pediatric critical care. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 653‐702.
  4. Barkin RM, Rosen P. Emergency pediatrics: A guide to ambulatory care, 4th ed. St Louis: Mosby, 1994: 69‐73.
  5. Souid AK, Schneiderman H. Principles of pediatric fluid therapy. Diakses dari http://www.ec.hscsyr.edu/peds/fluid_manual, tanggal 27 Nopember 2000.
  6. Ambalavanan N. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. Diakses dari wysiwyg://213/http://www.emedicine.com/ped/topic2554, tanggal 23 Mei 2002.
  7. Stewart PA. How to understand acid‐base. Diakses dari http://www.qldanaesthesia.com, 20 Mei 2003
  8. Oh MS, Carroll HJ. Regulation of Intracellular and Extracellular Volume. Dalam: Arieff AI, DeFronzo RA. Fluid, electrolyte, and acid‐base disorders, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 1‐28.
  9. Laiken N, Fanestil DD. Body fluids and renal function. Dalam: West JB. Bestandtaylor’s. Physiological basis of medical practice, 12th ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1990: 406‐418.
  10. Badr K, Ichikawa L. Physical and biological properties of body fluid andelectrolytes. Dalam: Ichikawa L. Pediatric textbook of fluids and electrolytes. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 3‐12.
  11. Pearson GA. Handbook of Paediatric Intensive Care. London: WB Saunders,2002:83‐97.
  12. Symons. Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari www.seattlechildrens.org/health_care_professionals/pdf/clinical_fluid.pdf, tanggal 20 Maret 2006.
  13. Carcillo JA, Fields AI; American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002:30;1365‐78.
  14. Zingarelli B. Shock and reperfusion. Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’stextbook of pediatric intensive care. Edisi ke‐4. Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins; 2008. h. 252‐65 http://www.scribd.com/doc/13747207/Terapi-Cairan-Pada-Kegawat-Daruratan-Anak

About samoke2012

Staf Pengajar di Prodi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida Banyuwangi
This entry was posted in Keperawatan gawat darurat. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s