ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN COR PULMONALE

Posted on September 1, 2018 by samoke2012

 BAB I

PENDAHULUAN

 

  1. Latar Belakang

Angka-angka insidensi prevalensi beraneka ragam serta tidak sama. Tergantung pada kondisi dan situasi yang disurvei. Di daerah massachuset angka insidensi kecil yaitu 0,9% sedangkan di arizona merupakan 59% dari angka insidensi penyakit jantung seluruhnya, di belgia, new delhi, praha, inggris angka insidensi berkisar antara 16-33%. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 116)

Eksaserbasi dari kegagalan jantung kanan dan hipertensi pulmonal selalu menjadi ancaman Pada korpulmonal. Selain itu prosesnya terjadi secara progresif sehingga menimbulkan kegagalan kardiorespiratorius. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 116)

Pada cor pulmonale,struktur dan fungsi bilik jantung kanan diperkuat oleh penyakit paru-paru obstruktif kronis (PPOK), sumbatan hembusan udara ke dalam dan keluar dari paru-paru. Jantung mencoba mengimbangi, mengakibatkan kegagalan jantung bagian kanan. (Digiulio, 2014, hal. 107)

Pasien mengalami gagal jantung karena gangguan paru-paru utama, yang menyebabkan hipertensi paru-paru dan peleburan bilik jantung kanan.pasien akan mempunyai gejala baik gangguan paru-paru maupun gagal jantung bagian kanan. PPOK meliputi penyakit paru-paru dan bronkitis kronis. (Digiulio, 2014, hal. 107)

 

  1. Batasan Masalah

Corpulmunal ( CP ) adalah suatu keadaan dimana terdapat hipertrofi dan atau dilatasi dari Vertikel kanan sebagai akibat dari hipertensi ( artery ) pulmunal yang di sebabkan oleh penyakit intrinsik dari parenkim paru, dinding thoraks maupun vaskuler paru. (Mutaqqin, 2012, hal. 227)

Penyebab kor pulmonal yang paling sering adalah PPOM,dimana yang terjadi perubahan struktur jalan napas dan sekresi yang tertahan mengurangi ventilasi alveolar. Penyebab lainnya adalah kondisi yang membatasi atau mengganggu fungsi ventilasi yang mengarah pada hipoksia atau asidosis ( deformitas sangkar iga dan obesitas masif) atau kondisi yang mengurangi jaring-jaring vaskular paru ( hipertensi arteri pulmonal idioptik primer dan embolus paru). (Mutaqqin, 2012, hal. 227)

Korpunal menggambarkan hipertrofi ventrikel kanan yang akhirnya menyebabkan gagal jantung karena penyakit paru dan hipoksia yang menyertai. Kor pulmonal terutama disebabkan oleh penyakit paru obstruksi kronis. Penyebab lainnya yang jarang adalah pneumokoniosis, fibrosis paru, kifoskoliosis, hipertensi pulmonal primer, emboli paru berulang baik subklinis maupun klinis, sindrom Picwician, schitoomiasis, dan infiltrasi kapiler paru obliteratif atau infiltrasi limfatik dari metastase arsinoma. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 117)

Sirkulasi paru pada orang normal merupakan suatu sistem yang bersifat high flow-low pressure, yaitu suatu sistem dengan aliran besar tapi tekanan rendah, mempunyai resistensi yang rendah dan cadangan yang besar, sehingga mampu menampung bertambahnya aliran darah yang banyak tanpa meningkatkan tekanan arteri paru, atau hanya meningkat sedikit saja pada waktu meningkatkan aktivitas. Hal ini disebabkan karena adanya dilatasi seluruh pembuluh darah paru dan diikut sertakannya pembuluh darah yang tidak diperfusi pada waktu istirahat. (Mutaqqin, 2012, hal. 228)

 

  1. Rumusan Masalah
  2. Apa definisi Cor Pulmonale?
  3. Apa etiologi/ faktor dari Cor Pulmonale?
  4. Apa saja tanda dan gejala Cor Pulmonale?
  5. Bagaimana patofisiologi Cor Pulmonale?
  6. Apa saja klasifikasi dari Cor Pulmonale?
  7. Apa saja komplikasi dari Cor Pulmonale?

 

  1. Tujuan
  2. Tujuan Umum
  3. Mahasiswa dapat mengetahui dan mencegah terjadinya Cor Pulmonal
  4. Mahasiswa dapat lebih memahami tentang Asuhan Keperawatan Medikal Bedah 1
  5. Tujuan Khusus
  6. Mengetahui definisi Cor Pulmonale
  7. Mengetahui etiologi/ faktor dari Cor pulmonale
  8. Menyebutkan tanda dan gejala dari Cor Pulmonale
  9. Menjelaskan patofisiologi Cor Pulmonale
  10. Menyebutkan klasifikasi Cor Pulmonale
  11. Mengetahui pemeriksaan diagnostik pada Cor Pulmonale
  12. Mengetahui penatalaksanaan klien dengan Cor Pulmonale
  13. Mengetahui komplikasi dari Cor Pulmonale
  14. Mangatahui prognosis dari Cor Pulmonal
  15. Menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan Cor Pulmonale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 

  1. KONSEP PENYAKIT
  1. Definisi

Kor pulmonal merupakan keadaan hipertropi ventrikel kanan akibat suatu penyakit yang mengenai fungsi atau struktur jaringan paru,tidak termasuk di dalamnya kelainan jantung kanan akibat kegagalan dari fungsi ventrikel kiri at  au akibat penyakit jantung bawaan. (Mutaqqin, 2012, hal. 227)

Kor pulmonal ( CP) suatu keaadan dimana ventrikel kanan jantung membesar ( dengan atau tanpa gagal jantung sebelah kanan ) sebagai akibat penyakit yang mengenai struktur atau fungsi paru dan pembuluh darahnya. (Wahid & Suprapto, 2013)

Berdasarkan uraian diatas, kor pulmonal adalah suatu keadaan hipertrofi (pembesaran) ventrikel kanan jantung dengan atau tanpa gagal jantung sebelah kanan sebagai akibat penyakit yang mengenai struktur atau fungsi paru dan pembuluh darahnya.

  1. Etiologi

Penyebab yang paling sering adalah PPOM, dimana terjadi perubahan struktur jalan napas dan sekresi yang tertahan mengurangi ventilator alveolar. Penyebab lainnya adalah kondisi yang membatasi atau mengganggu fungsi ventilasi yang mengarah pada hipoksia atau asidosis (deformitas sangkar iga dan obesitas masif) atau kondisi yang mengurangi jaring-jaring vaskular paru (hipertensi arteri pulmonal idiopatik primer dan embolus paru. Kelainan tertentu dalanm sistem persyarafan, otot pernafasan, dinding dada, dan percbangan arteri pulmonal juga dapat menyebabkan terjadi kor pulmonal. (Mutaqqin, 2012, hal. 227)

  1. Tanda dan Gejala
  2. Manifestasi Umum

Istilah : korpunal menggambarkan hipertrofi ventrikel kanan yang akhirnya menyebabkan gagal jantung karena penyakit paru dan hipoksia yang menyertai. Gambaran klinisnya tergantung pada penyakit primernya juga pe ngaruhnya terhadap jantung. Gejala-gejala pada penyakit paru-paru muncul,  termasuk batuk-batuk dengan dahak, sesak nafas, bengkak, pembesaran jantung, dan gagal jantung

  1. Manifestasi Klinis

Kor pulmonal terutama disebabkan oleh penyakit paru obstruksi kronis. Penyebab lainnya yang jarang adalah pneumokoniosis, fibrosis paru, kifoskoliosis, hipertensi pulmonal primer, emboli paru berulang baik subklinis maupun klinis, sindrom Picwician, schitoomiasis, dan infiltrasi kapiler paru obliteratif atau infiltrasi limfatik dari metastase arsinoma.

  1. Gejala Klinis :

Berdasarkan perjalanan penyakit korpulmonal dibagi menjadi 5 fase, yaitu:

  1. Fase 1: pada fase ini belum nampak gejala yang jelas, selain di temukanya gejala awal penyakit paru obstruksi menahun (PPOM), bronkritis kronis, TBC lama, bronkiektasis dan sejenisnya, anamnesa pada pasien 50 tahun bia sanya di dapatkan adanya kebiasaan banyak merokok.
  2. Fase 2: pada fase ini mulai di temukan tanda-tanda berkurangnya ventilasi paru. Gejalanya antara lain: batuk lama berdahak (terutama bronkiektasis), sesak nafas/mengi, sesak nafas ketika berjalan menanjak atau setelah banyak bicara. Sedangkan sianosis masih belum nampak. Pemeriksaan fisik di temukan kelainan berupa: hipersonor, suara nafas berkurang. Ekspirasi memanjang. Ronchi basah kering, whezing. Letak diafragma rendah dan denyut jantung lebih redup. Pemeriksaan radiologi menunjukka berkurangnya broncho vaskular pattern, letak diafragma rendah dan mendatar, posisi jantung ventrikel.
  3. Fase 3: pada fase ini nampak gejala hipoksemia yang lebih jelas. Di dapatkan pula berkurangnya nafsu makan, berat badan berkurang, cepat lelah. Pemeriksaan fisik nampak sianotik, disertai sesak dan tanda-tanda emfisema yang lebih nyata.
  4. Fase 4: ditandai dengan hiperkapnia, gelisah, mudah tersinggung kadang somnolens pada keadaan yang berat dapat terjadi koma dan kehilangan kesadaran.
  5. Fase 5: pada fase ini nampak kelainan jantung, dan tekanan artery pulmonal meningkat. tanda-tanda peningkatan kerja ventrikel, namun fungsi fentrikel kanan masih dapat kompensasi. Selanjutnya terjadi hopertrofi ventrikel kanan kemudian menjadi gagal jantung kanan. Pemeriksaan fisik nampak sianosik, bendungan vena jugularis, hepatomegali, edema tungkai dan kadang ascites. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 119)
  6. Patofisiologi

Sirkulasi paru normal

Sirkulasi paru pada orang normal merupakan suatu sistem yang bersifat high flow-low pressure, yaitu suatu sistem dengan aliran besar tapi tekanan rendah, mempunyai resistensi yang rendah dan cadangan yang besar,sehingga mampu menampung bertambahnya aliran darah yang banyak tanpa meningkatkan tekanan arteri paru, atau hanya meningkat sedikit saja pada waktu meningkatkan aktivitas. Hal ini disebabkan karena adanya dilatasi seluruh pembuluh darah paru dan diikut sertakannya pembuluh darah yang tidak diperfusi pada waktu istirahat.pembuluh darah paru mempunyai dinding tipis, eliptikal, dan elastik sehingga dapat menampung kenaikan 200-300% dari curah jantung tanpa mengalami kenaikan tekanan arteri pulmonalis.

Hipertensi pulmonal

Hipertensi pulmonal pada pasien dengan penyakit paru terutama timbul sebagai akibat hipoksia karena penurunan fungsi paru atau pengurangan jaringan pembuluh darah paru. Hipertensi pulmonal akan timbul jika pengurangan  pembuluh darah paru kurang dari 50%.

Himodinamik paru

Dua faktor yang mempengaruhi tekanan arteri pulmonalis, yaitu curah jantung dan resistensi atau diameter pembuluh darah paru. Sebelum timbul kor pulmonal ,curah jantung normal pada waktu istirahat dan meningkat secara normal saat berolahraga. (Mutaqqin, 2012, hal. 228)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Atherosklerosis / Arteriosklerosis
Hipertensi

 

Tekanan intravaskuler

meningkat
Oklusi/ Obstruksi pada a.koroner

 

 

 

 

Resistensi vaskuler
Tekanan ventrikel meningkat
Penurunan suplai darah ke miokard
Hipoksia miokard

 

 

 

 

 

 

 
Iskemia

 

Peningkatan beban kerja jantung
Kompensasi

 

 

 

Kronis
Fungsi ventrikel turun
DESKOMPENSASI KORDIS
Penyakit lain : Miokarditis,Kardiomiopati,Kelainan jantung kongenital,cor pulmonale,Kelainan katup
Dekompensasi kordis kanan
Disfungsi ventrikel kanan
Akumulasi cairan di antrium & ventrikel kanan
Perlambatan aliran balik
Superior
Dekompensasi kordis kiri
Inferior
Akumulasi darah di ekstremitas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Distensi vena jugularis

 

Perubahan tekanan osmotik & hidrostatik
Oedema

 

 

 

 

 

 

Kelebihan volume cairan

 

 

 

(Pranata & Prabowo, 2017, hal. 250)

 

 

  1. Klasifikasi
  2. Hipertensi Vena Pulmonalis

Sesak nafas akibat payah jantung kanan dapat disebabkan hipertensi vena pulmonalis.

Penyebab hipertensi vena pulmonalis ini adalah stenosis mitral atau gagal jantung kiri. Sesak nafas akibat hipertensi vena pulmonal ini sering kali menimbulkan keluhan orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea,sedangkan pada Cp biasanya kedua hal tersebut biasanya tidak didapatkan . di samping itu stenosis mitral maupun gagal jantung kiri. Apapun penyebabnya dapat dibedakan dengan CP melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. (Soesetyo, 2013, hal. 74)

  1. Perikarditis Konstriktif

Keluhan dan tanda-tanda yang menyerupai gagal jantung kanan dapat dijumpai pada penderita perikarditis konstriktif. Tetapi pada penderita ini pemeriksaan faal parunya normal atau sedikit terganggu. Demikian pula pemeriksaan analisa gas darahnya. Hipertropi  ventrikel kanan hampir selalu tidak didapatkan baik pada pemeriksaan fisik, foto thoraks, EKG maupun ekokardiografi. Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan  penebalan perikardium disertai gerakan ventrikel pada saat distol yang terbatas pada penderita perikarditis konstriktif. (Soesetyo, 2013, hal. 75)

 

  1. Komplikasi
  2. Emfisema
  3. Gagal jantung kanan
  4. Gagal jantung kiri
  5. Hipertensi pulmonal kiri

(Wahid & Suprapto, 2013, hal. 120)

 

  1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
  1. Pengkajian
  2. Identitas

Kor pulmonal dapat terjadi pada pasien usia 50 tahun karena sering didapati dengan kebiasaan sehari-hari yaitu merokok dan terpapar polusi. Hal ini di dasarkan pada epidemiologi penyakit-penyakit yang menjadi penyebab kor pulmonal, karena hipertensi pulmonal merupakan dampak dari beberepa penyakit yang menyerang paru-paru. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 119)

  1. Status kesehatan saat ini
  • Keluhan Utama

Pasien kesulitan bernafas pada saat berolahraga keras dan ketika berbaring,karena naiknya kebutuhan oksigen. Batuk produktif karena kondisi pernapasan,emfisema,lelah karena hipoksia dan gagal jantung,berat badan naik karena retensi cairan,denyut jantung naik. (Digiulio, 2014, hal. 107)

  • Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengalami kekurangan oksigen karbonhidroksida naik,he moglobin naik,oksimetri denyut menunjukkan turunnya saturasi oksigen,bilik jantung kanan membesar,arteri pulmonalis meluas dan bilik kanan terlihat pada sinar X dada. (Digiulio, 2014, hal. 108)

  • Riwayat penyakit sekarang

Pasien dengan Kor Pulmonal,akan diawali dengan tanda-tanda mudah letih saat melakukan aktivitas,sesak nafas, nyeri dada,batuk produktif,wheezing respirasi,sianosis. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 124)

 

  1. Riwayar kesehatan terdahulu
  • Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat merokok, merupakan penyebab timbulnya kelainan paru obstruktif kronik,polusi udara (asap dari cerobong-cerobong pabrik di daerah industri dan asap dari kendaraan bermotor),selain itu juga pernah memiliki riwayat penyakit PPOK dan hipertensi pulmonal (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 125)

  • Riwayat penyakit keluarga

Pada banyak kasus cor pulmonale ditemukan pada anggota keluarga tertentu dan ternyata kekurangan alfa-antripsin memegang peran dalam penentuan predisposisi terjadinya penyakit paru obstruktif kronik.

Riwayat penyakit paru kronik (bronchitis kronik dan emfisema paru,diantaranya disebabkan. Hemophilis influenza, pneumococcs, staphylococcus aureus,pseudomonas,klebsiella. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 125)

 

  1. Pemeriksaan Fisik
  • Keadaan umum
  1. Kesadaran

Gambaran dari kondisi pasien yaitu mengalami sesak nafas, batuk yang produktif, lelah karena hipoksia dan gagal jantung,wheezing respirasi, sianosis pada jari,berat badan naik karena retensi cairan, frekuensi pernapasan menggunakan otot bantu pernafasan. (Digiulio, 2014, hal. 107)

  1. Tanda-tanda vital
  • Penafasan : Lebih dari 20 X/menit
  • Nadi : diatas 100 X/menit

(Digiulio, 2014, hal. 107-108)

  • Body system
  1. Sistem pernafasan

Pada pasien KP  pemeriksaan dapat berupa sesak nafas akibat hipertensi vena pulmonal, wheezing respiration, terlihat penggunaan otot-otot bantu  nafas, dahak , Pemeriksaan auskultasi dapat ditemukan suara nafas yang melemah, respirasi lebih dari 20 kali per menit (Digiulio, 2014, hal. 107)

  1. Sistem kardiovaskuler

Gangguan paru-paru utama dapat menyebabkan kegagalan jantung. Dan akan menyebabkan hipertensi paru-paru dan pelebaran bilik jantun kanan. (Digiulio, 2014, hal. 107)

  1. Sistem persarafan

Pada penderita CP dengan hipertensi pulmonal primer keluhannya berupa mudah pingsan jika beraktivitas, tingkat kesadaran menurun jika melakukan aktivitas, ditandai dengan hiperkapnia, gelisah, mudah tersinggung kadang somnolens pada keadaan yang berat dapat terjadi koma dan kehilangan kesadaran. selain itu penderita  CP juga mudah bingung/kurang tanggap. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 118)

  1. Sistem perkemihan

Penderita CP diberikan diuretik untuk membuang kelebihan cairan pada pasien dengan cara mengeluarkan natrium melalui pembuangan urin. (Pranata & Prabowo, 2017, hal. 255)

  1. Sistem pencernaan

Pada penderita CP kebutuhan nutrisi kurang terpenuhi karena penderita CP akan merasa mual dan muntah. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 118)                     

  1. Sistem integument

Pasien CP akan mengalami edema karena penumpukan cairan di dalam tubuh sehingga resistensi kulit meningkat. penyebabnya karena peningkatan tekanan hidrostatik yang diakibatkan karena gagal jantung kanan. (Digiulio, 2014, hal. 107)

  1. Sistem Muskuloskeletal

Pada penderita CP akan mengalami kondisi seperti cepat lelah. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 119)

  1. Sistem endokrin

Pasien mengurangi konsumsi sodium dalam diet untuk mengurangi retensi cairan.jika dikonsumsi berlebihan akan merusak ginjal. (Digiulio, 2014, hal. 109)

  1. Sistem reproduksi

Pasien penderita CP mengalami hipertrofi dan  dilatasi dari Vertikel kanan sebagai akibat dari hipertensi ( artery ) pulmunal. Sedangkan hipertensi termasuk salah satu penyakit yang mempengaruhi sistem reproduksi pada laki-laki ( Impoten). Sehingga jika seorang laki-laki menderita CP maka kemungkian akan terjadi penurunan sistem reproduksi.(Mutaqqin, 2012, hal. 227)

  1. Sistem penginderaan

Pada pasien penderita CP akan mengalami sianosis ( kebiruan yang terjadi pada bibir dan selaput mata karena hemoglobin di daerah kapiler susut,selain itu mata juga menonjol. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 118)

  1. Sistem imun

Penderita CP mengalami lelah karena hipoksia selain itu penderita CP akan mengalami penurunan imun tubuh karena kandungan nutrisi yang dikonsumsi berkurang akibat nafsu makan yang menurun. Serta gangguan ADL yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum dan keletihan (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 118) (Mutaqqin, 2012, hal. 230)

  1. Pemeriksaan penunjang
    1. Pemeriksaan EKG

Kelainan pada elektrokardiogram yang sering ditemukan pada pasien dengan kor pulmonal menahun antara lain P pulmonal di lead II,III,dan aVF: deviasi axis ke kanan >110: rasio R/S di V6<1 : gambaran rSR’ pada VI : RBBB lengkap atau tidak lengkap ; R atau R’ yang tinggi pada VI atau V3R ; dan T inverted pada sandaran prekordial. Elektrokardiogram normal tidak menyingkirkan kemungkinan adanya kor pulmonal . Aritmia atrial atau ventrikular dapat terjadi pada hipoksemia dengan/tanpa hiperkapnea. (Mutaqqin, 2012, hal. 229)

  1. Pemeriksaan foto thoraks

Tanda yang sering didapatkan adalah :

  • Kelainan pada parenkim paru,pleura maupun dinding thoraks tergantung penyakit dasarnya
  • Pelebaran trunkus pulmonalis pada daerah hilus disertai penurunan gambaran vaskuler paru drastis di daerah perifer, sehingga menimbulkan gambaran pohon gundul (pruned tree)
  • Pembesaran ventrikel kanan
  • Pelebaran vena cava superior
  • Jika ada emphysma maka diafragma agak rendah,conus pulmonalis melebar (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 121)
    1. Pemeriksaan laboratorium
  1. Pada penderita KP pemeriksaan fungsi paru menunjukkan kelainan restriktif atau obstruksi berat (atau gabungan keduanya). Pemeriksaan AGD dapat menunjukkan adanya hipoksia dan atau hiperkapnia/asidosis respiratorik. Pada beberapa penderita KP AGD nya normal pada saat istirahat,tetapi pada saat istirahat,tetapi pada saat beraktifitas pemeriksaan AGDnya menunjukkan adanya hipoksia berat disertai hiperkapnia, hal ini membuktikan bahwa etiologi sesak nafasnya adalah kelainan paru. Pada penderita KP dengan hipoksia yang bermakna (saturai oksigen arterial £ 90%) serigkali menderita polisitemia.
  2. Polisitemia ( hemoglobin dan eritrosit meninggi) akibat PPOM (Penyakit Paru Obsruksi Menahun). Saturasi oksigen kurang dari 85% ; PCO2 dapat meningkat atau normal.

Faal paru menurun, yaitu :

  • V.C.berkurang (N=5,80 L)
  • E.V1 berkurang (N=4,32 L)
  1. Analisa gas darah :
  • .PO2 kurang dari 60 mmHg
  • PCO2 lebih besar dari 49 mmHg
  1. PH darah rendah
  2. Waktu sirkulasi stadium dekompensata akan memanjang.(Wahid & Suprapto, 2013, hal. 122)
  3. Penatalaksanaan
    1. Penatalaksanaan keperawatan
      1. Melalui hiderasi yang adekuat membantu mengencerkan secret dan mengidentifikasikan pembersih jalan nafas
      2. Tinggikan kepala tempat tidur dan bantu pasien memilih posisi yang mudah untuk bernafas.
      3. Tirah baring : bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan dasar.
      4. Memberikan penyuluhan agar pasien menghindari segala jenis polusi udara dan berhenti merokok.
      5. Latihan pernafasan dan bimbingan ahli fisioterapi.
      6. Kolaborasi memperbaiki ventilasi dan oksigenisasi jaringan melalui pemberian O2
    2. Penatalaksanaan medis

Pemberian medikametosa

  1. Bronkodilator

Aminofilin : menghilangkan spasme saluran pernafasan Beta 2 adrenergik selektif (Turbutalin atau Salbutamol).

Dosis : 20-80 mg/hari/PO/IV/IM (Maksimum 600 mg) (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 123)

  1. Mukolitik dan Ekspektoran

Mukolitik berguna untukmencairkan dahak dengan memecahk ikatan rantai kimianya, sedangkan ekspetoran untuk mengeluarkan dahak dari paru. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 123)

  1. Antibiotika

Pemberian antibiotika diperlukan karena biasanya kelainan parenkim paru disebabkan oleh mikroorganisme, diantaranya : Hemophylus influenza dan Pneumococcus peka terhadap metisilin, kloksasilin, flukoksasilin dan eritromisin. Klebsiella peka terhadap gentamisin, steptomisin dan polimiksin. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 123)

  1. Oksigenasi

Peningkatan PaCO2 (tekanan CO2arterial) dan asidosis pada penderita PPOM disebabkan tidak sempurnanya pengeluaran CO2 sehingga menimbulkan hipoksemia.

Dosis : 20-30% melalui masker venture dan secara intermiten 1-3 liter permenit. (Wahid & Suprapto, 2013, hal. 123)

  1. Diuretik

Diberikan jika terjadi gagal jantung . pemberian digitalis harus berhati-hati,karena dalam keadaan hipoksia, dan kalium yang rendah mudah terjadi, sehingga mudah terjadi asidosis respiratorik dan alkalosis metabolik, dan bahaya intoksikasi lebih besar.

Dosis : 5-20/hari tergantung pada jenis obat

(Wahid & Suprapto, 2013, hal. 124)

 

  1. Diagnosa keperawatan

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia diagnosa keperawatan cor pulmonal yang muncul antara lain :

  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif(PPNI, 2016, hal. 18-19)

Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

  • Penyebab : Fisiologi
    1. Spasme jalan napas
    2. Hipersekresi jalan napas
    3. Proses infeksi
    4. Respon alergi
    5. Adanya jalan nafas buatan
  • Situasional
    1. Merokok aktif
    2. Merokok Pasif
    3. Terpajan polutan
  • Gejala dan Tayor Mayor

                                      Objektif

  1. Batuk tidak efektif
  2. Tidak mampu batuk
  3. Sputum berlebih
  4. Mengi,Wheezing dan ronkhi kering
  5. Mekonium di jalan napas
  • Gejala dan Tanda minor

Subjektif

  1. Dispnea
  2. Sulit bicara
  3. Ortopnea

Objektif

  1. Gelisah
  2. Sianosis
  3. Bunyi napas menurun
  4. Frekuensi napas berubah
  5. Pola napas berubah
  • Kondisi klinis terkait
    1. Gullian barre syndrome
    2. Sklerosisi multipel
    3. Cedera Kepala
    4. Stroke
    5. Kuadriplegia
    6. Infeksi saluran napas
    7. Myasthenia gravis

 

  1. Defisit Nutrisi (PPNI, 2016, hal. 56-57)
    • Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
    • Penyebab :
      1. Ketidak mampuan menelan makanan
      2. Ketidakmampuan mencerna makanan
      3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
      4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
      5. Faktor ekonomi
      6. Faktor psikologi
    • Gejala dan tanda mayor

Objektif

  1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal

Gejala dan tanda minor

                                    Subjektif

  1. Cepat kenyang setelah makan
  2. Kram abdomen
  3. Nafsu makan menurun

Objektif

  1. Bising usus hiperaktif
  2. Otot pengunyah lemah
  3. Otot menelan lemah
  4. Membran mukosa pucat
  5. Sariawan
  6. Serum albumin turun
  7. Rambut rontok berlebihan
  8. Diare
    • Kondisi Klinis terkait
      1. Stroke
      2. Parkinson
      3. Mobius Syndrome
      4. Cerebral Palsy
      5. Cleft lip
      6. Cleft palate
      7. Kanker
      8. Luka bakar
      9. Infeksi
      10. AIDS
      11. Penyakit Crohn’s (PPNI, 2016, hal. 56)

 

  1. Pola napas tidak efrktif (PPNI, 2016, hal. 26-27)
    • Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

  • Penyebab
    1. Depresi pusat pernapasan
    2. Deformitas dinding dada
    3. Deformitas tulang dada
    4. Gangguan neuromuskular
    5. Penurunan energi
    6. Obesitas
    7. Sindrom hipoventilasi
    8. Kecemasan
    9. Efek agen farmakologis
  • Gejala dan tanda mayor

Subjektif

  1. Dispnea

Objektif

  1. Penggunaan otot bantu pernapasan
  2. Fase ekspirasi memanjang
  3. Pola napas abnormal

Gejala dan tanda minor

Subjektif

  1. Ortopnea

Objektif

  1. Pernapasan pursed-lip
  2. Pernapasan cuping hidung
  3. Ventilasi semenit menurun
  4. Kapasitas vital menurun
  5. Ekskursi dada berubah
  6. Kondisi klinis terkait
  7. Depresi sistem saraf pusat
  8. Cedera kepala
  9. Trauma thoraks
  10. Stroke
  11. Kuadriplegia
  12. Intoksikasi alkohol

 

  1. Nyeri akut

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab

  1. Agen pencedera fisiologis
  2. Agen pencedera kimiawi
  3. Agen pencedera fisik
  4. Gejala dan tanda mayor

Subjektif

  1. Mengeluh nyeri

Objektif

  1. Tampak meringis
  2. Bersikap protektif
  3. Gelisah
  4. Frekuensi nadi meningkat
  5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Objektif

  1. Tekanan darah meningkat
  2. Pola napas berubah
  3. Nafsu makan berubah
  4. Proses berfikir terganggu
  5. Menarik diri
  6. Berfokus pada diri sendiri
  7. Diaforesis
  8. Kondisi klinis terkait
  9. Kondisi pembedahan
  10. Cedera traumatis
  11. Infeksi
  12. Sindtom koroner akut
  13. Glaukoma
  14. Intervensi

 

  1. Pola Napas(Wilkinson, 2016, hal. 99-103)

Tujuan/Kriteria Evaluasi

Menunjukkan pola pernafasan efektif, yang di buktikan oleh status pernafsan: status ventilasi dan pernafasan yang tidak terganggu: kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang ormal

Menunjukakkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, yang di buktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem,berat,sedang,ringan,tidak ada gangguan :

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas

Ekspansi dada simetri

Menunjukkan tidak ada gangguan status pernapasan: ventilasi, yang di buktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem,berat,sedang ringan,tidak ada gangguan)

Penggunaan otot eksesorius

Suara napas tambahan

pendek napas

Kriteria hasil

Pasien menunjukkan pola napas yang efektif,menunjukkan status pernapasan,menunjukkan tidak adanya gangguan sistem pernapasan

Contoh lain

Menunjukkan pernapasan optimal saat dipasangkan ventilator mekanis

Mempunyai kecepatan dan irama pernapasan dalam natas normal

Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien

Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan

Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah

Mengidentivikasi faktor (mis;alergen) yang memicu ketidak efektifan pola napas,dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

  • Intervensi (NIC)

Manajemen jalan napas : memfasilitasi kepatenan jalan napas

Pengisapan jalan napas : Mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisapan ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien

Manajemen asma : Mengidentifikasikan ,mengobati,dan mencegah reaksi  inflamasi /kontriksi di jalan napas.

Pemantauan pernapasan : mengumpulkan dan menganalisi  dan menganalisi data pasien untuk memastikan  petenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.

Manajemen anafilaksis : meningkatkan ventilasi dan perfungsi jaringan yang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Informasi kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan.Uraikan teknik

Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah,meliputi pengobatan,peralatan pendukung,dan tanda dan gejala yang dapat dilaporkan,sumber-sumber komunitas.

Diskusikan cara menghindari alergen,sebagai berikut

Memeriksa rumah untuk adanya jamur di dinding rumah

Tidak menggunakan karpet dilantai

Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC

Regulasi himodinamik (NIC)

  • 1) Meminimalkan ketakutan berlebihan,perasangka,atau tidak nyaman .
  • 2) Mengurangi ansietas pada pasien yang mengalami distres akut.
  • 3) Memberikan dukungan dan informasi untuk pasien yang membuat keputusan perawatan kesehatan.
  • 4) Meningkatkan nilai,minat,dan tujuan keluiarga.

Aktivitas kolaboratif

Konsultasi dengan ahli terapi, pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis.

Laporkan perubahan sensori,bunyi napas,pola pernapasan,nilai DPH,sputum,dan sebagainya,jika perlu atau sesuai protokol

  1. Ketidak seimbangan nutrisi(Wilkinson, 2016, hal. 283-285)
    • Tujuan : Memperlihatkan status gizi : asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut ( sebutkan 1-5 tidak adekuat,sedikit adekuat,cukup adekuat,adekuat,sangat adekuat).

Makanan oral,pemberian makanan lewat selang,atau nutrisi parinteral total

Asupan cairan oral atau IV

  • Kriteria hasil : Kebutuhan nutrisi mengalami gangguan berat,gangguan ringan,atau gangguan sedang bahkan tidak mengalami penyimpangan dari ringtang normal.

Cotoh lain:

Memperlihatkan berat badan …………….kg atau bertambah …………..kg pada ………………(sebutkan tanggalnya)

Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat

Mengungkapkan tekat untuk mematuhui diet

Menoleransi diet yang dianjurkan

Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal

Memiliki nilai laboratorium ( misalnya,transfering,albumin,dan elektrolit) dalam batas normal

Melaporkan tingkat energi yang adekuat

Interensi (NIC)

Aktivitas keperawatan

Ktivitas umum untuk semua ketidak seimbangan nutrisi

Pengkajian

Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

Pantau nilai laboratorium, kususnya transferin,albumin,dan elektrolit

Managemen nutrisi (NIC)

Ketahui makanan kesukaan pasien

Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Ajarkan metode untuk perencanaan makanan

Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal.

Manajemen nutrisi (NIC): berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutirisi dan bagaimana memenuhinya

Intervensi NIC

Bantuan pemberian asi: mempersiapkan ibu baru untuk menyusui bayinya

Manajemen diare : menata laksana dan menghilangkan gejala diare

Manajemen gangguan makan: mencegah dan menagani pembatasan diet yang sangat ketat dan aktifitas berlebihan

Manajemen cairan: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat dari kadar cairan yang tidak normal

Manajemen cairan: atau elektrolit mengatur dan mencegah komplikasi dari gangguan pada cairan

 interpretasi data labolatorium: menganalisis data secara kritis data labolatorium pasien untuk membantu membuat keputusan klinis

Aktifitas kolaboratif

diskusikan dengan ahli gizi dalam mementukan kebutuhan protein pasien

Laporkan kepada dokter jika pasien menolak makan

Bekerjasama dengan dokter,ahli gizi,dan pasien untuk merencanakan tujuan asupan dan berat badan

Rujuk untuk memperoleh perawatan kesehatan jiwa

 

  1. Kelebihan Volume Cairan (1982,1996)

Definisi :

Peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan karakteristik

Subjektif:

Ansietas,dispnea atau pendek napas,gelisah

Objektif:

Suara napas tidak normal (rale atau crackle)

Perubahan eletrolit

Anasarka

Ansietas

Anzotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hemoglobin dan hematokrit

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Refleks hepatojugularis positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti paru

Gelisah bunyi jantung S3

Perubahan berat jenis urine

Kenaikan berat badan dalam periode singkat

Tujuan/kriteria evaluasi

Contoh menggunakan bahasa NOC

Kelebihan volume cairan dapat di kurangi, yang dibuktikan oleh keseimbangan cairan,keseimbangan elektrolit dan asam basa, dan indikator fungsi ginjal yang adekuat

Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang di buktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5 gangguan ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada gangguan)

Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam

Berat badan stabil

Berat jenis urine dalam batas normal

Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang di buktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem,berat,sedang, ringan, atau tidak ada gangguan)

Suara napas tambahan

Asites, distensi vena leher, dan edema parifer

Contoh lain :

menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan caira dan diet

menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang di peroleh

mempertahan kan tanda vital dalam batas normal untuk pasien

tidak mengalami pendek napas

hematrokrit dalam batas normal

intervensi NIC

pemantauan elektrolit: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

manajemen cairan: meningkatakan keseimbangan cairan dan mecegah komplikasi akaibat kadar cairan yang abnormal atau di luar harapan

pemantauan cairan : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

manajemen cairan/elektorlit : mengatur dan mencegah koplikasi akibat perubahan kadar cairan dan/atau elektorlit

manajemen hipervolemia: menurunkan volume cairan intrasel atau ekstrasel danmencegah komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan volume cairan

manejemen eliminasi urine: mempertahankan pola eleminasi urine yang optimal

aktifitas keperawatan

tentukan lokasi dan derajat edema parifer, sakral, da periorbiatal

kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskular ang diidentifikasi dengan penibgkatan tanda, gawat napas,frekuensi nadi, dan peningkatan tekana darah

kaji ekstermitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan srkulasi dan intregitas kulit

kaji efek pengobobatan (misalnya steroid,diuretik,dan litium) pada edema

pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstermitas

manajemen cairan (NIC):

timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya

pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat

pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misalnya peningkatan jenis urine,peningktan BUN,penurunan hema tokritdan peningkatan kadar osmolalitas urine)

pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crackle, pening, kata CVP atau tekanan baji kapiler paru,edema,distensi vena leher)

penyuluhan untuk pasien/keluarga

ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema,pembtasan diet dan pengunaan,dosis,dan efek samping abat yang di programkan

manajemen cairan (NIC):

anjurkan pasien untuk puasa,sesuai dengan kebutuhan

aktifitas kolaboratif

lakukan dialisis jika diindikasi

konsultasi dengan penyedia layanan keseatan primer mengenai pengunaan stoking antiemboli atau balutan ace

kosultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium

manajemen cairan (NIC) :

konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk

Nutrisi, ketidakseimbangan: kurang dari kebutuhan tubuh ( 1975,2000)

Definisi: asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Tujun/kriteri evaluasi

Meperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang di buktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5 tidak adekuat,sedikit adekuat cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat)

Makanan oral, pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parentral total

Asupan cairan oral atau IV

Contoh lain:

Pertahankan berat badan ……kg atau bertambah………kg pada,……..(sebutkan tanggal)

Mejelaskan komponen diet bergizi adekuat

Mengungkapkan tekad untuk memetuhi diet

Menoleransi diet yang di anjurkan

Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal

Memiliki nilai laboratorium ( tranferin,albumin,dan elektrolit) dalam batas normal

Melaporkan tingkat energi yang adekuat

Intervensi NIC

Bantuan pemberian ASI : mempersiapakn ibu baru untuk menyususi banyinya

Manajemen gangguan makan : mencegah dan menangani pmbatasan diat yang sangat katat dan aktivitas berlebihan atau memaskan makanan dan minum dalam jumlah banyak

Manajemen elektrolit: meningkatkan keseimbangan elektolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau di luar harapan

Pemantauan elektrolit:

Mengumpulkan dan menganalisis data paien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Pemantauan cairan: mengumpulkan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Manajemen cairan/elektrolit: mengatur dan mencegah komlikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit

Konseling laktasi: menggunakan proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan menyusui

Manajemen nutrisi: membantu atau menyediakan asupan makanan

Terapi nutrisi: pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolik pasien yang malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi

Pemantauan nutrisi: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mecegah dan meminimalkan kurang gizi

Bantuan perawatan-diri: makan: membantu untuk makan

Bantuan menaikan berat badan: memfasilitasi pencapaian kenaikan berat badan

Akyivitas keperawatan

Pengkajian

Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

Pantau nilai laboratorium, khususnya tranferin,albumin,dan elektrolit

Manajemen nutrisi(NIC):

Ketahui makanan kesukaan pasien

Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/kelurga

Ajarkan metode untuk perencanaan makan

Ajarkan pasien/kelurga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal

Manajemen nutrisi (NIC) berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagimana memenuhinya

Aktivitas kolaboratif

Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidak adekuatan asupan protein atau kehilangan protein

Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap

Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gngguan nutrisi

Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat

Manajemen nutrisi (NIC) tenukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizijika di perlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang di butuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Penyuluhan untuk pasien/kelurga:

Intruksikan pasien agar menarik napas dalam,perlahan,dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual dan muntah

Aktifitas kolaboratif

Berikan obat antiematik dan/ atau analgesik sebelum makan atau sesuai dengan jadwal yang di anjurkan

Nyeri akut

Definisi : pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau di gambarkan dengan istilah seperti (international association for the study of pain)

Batasan karakteristik

Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan istirahat

Kelebihan volume cairan

Definisi : peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan karakteristik

Subjektif

Ansietas

Dispnea atau pendek napas

Gelisah

Objektif

Suara napas tidak normal ( rale atau crackle)

Perubahan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hemoglobin dan hematokrit

Edema

peningkatan tekanan vena sentral

asupan melebihi haluaran

distensi vena jugularis

oliguria

ortopnea

efusi pleura

refleks hepatojugu laris positif

perubahan tekanan arteri pulmonal

konesti paru

tujuan/kriteria evaluasi

keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang di buktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5 gangguan ekstrem, berat ,sedang,ringan,atau tidak ada gangguan)

keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam

berat badan stabil

berat jenis urine dalam batas normal

keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang di buktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5 gangguan ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada gangguan)

suara napas tambahan

asites,distensi vena leher, dan edema parifer

contoh lain

menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet

menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang di programkan

mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk pasien

tidak mengalami pendek napas

hematokrit dalam batas normal

intervensi NIC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Digiulio, e. (2014). Keperawatan Medikal Beadah. Yogyakarta: Rapha Publishing.

Mutaqqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Pranata, A. E., & Prabowo, E. (2017). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Wahid, A., & Suprapto, I. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta: CV.Trans Info Media.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC MEDICAL PUBLISHER.

 

About samoke2012

Staf Pengajar di Prodi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida Banyuwangi
This entry was posted in Keperawatan Medikal Bedah. Bookmark the permalink.

Leave a comment