ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL (GINJAL KRONIS)

Posted on September 1, 2018 by samoke2012

BAB I

PENDAHULUAN

 

  1. Latar Belakang

Gagal ginjal kronis merupakan kondisi penyakit pada ginjal yang persisten (keberlangsungan ≥ 3 bulan) dengan : 1. Kerusakan ginjal dan 2. Kerusakan Glomerular Filtration Rae (GFR) dengan angka GFR ≤ 60 ml/menit/1.73 m2.  (Prabowo & Pranata, 2014, p. 198)

Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal (Nurarif & Kusuma, 2015, p. 13).

 

  1. Batasan Masalah

Batasan masalah ini diambil dari definisi, etiologi, tanda dan gejalapatofisiologi, klasifikasi, komplikasi dan asuhan keperawatan gagal ginjal.

 

  1. Rumusan Masalah
  2. Apa yang dimaksud gagal ginjal?
  3. Apa yang dimaksud etiologi gagal ginjal?
  4. Apa yang dimaksud tanda dan gejala gagal ginjal?
  5. Apa yang dimaksud patofisiologi gagal ginjal?
  6. Apa yang dimaksud klasifikasi gagal ginjal?
  7. Apa yang dimaksud komplikasi gagal ginjal?

 

  1. Tujuan Masalah
  2. Tujuan Umum

Mahasiswa dapat mengaplikasikan dan memahami asuhan keperawatan pada gagal ginjal.

 

  1. Tujuan Khusus
  2. Agar mahasiswa memahami definisi gagal ginjal
  3. Agar mahasiswa memahami etiologi gagal ginjal
  4. Agar mahasiswa memahami tanda dan gejala gagal ginjal
  5. Agar mahasiswa memahami patofisiologi gagal ginjal
  6. Agar mahasiswa memahami klasifikasi gagal ginjal
  7. Agar mahasiswa memahami komplikasi gagal ginjal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 

  1. Konsep Penyakit Gagal Ginjal Kronis
  2. Definisi

Gagal ginjal kronis (Cronic Kidney Disease-CKD) merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung perlahan-lahan, karena penyebab yang berlangsung lama dan menetap, yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit. (Mubarak dkk, 2015, pp. 17-18)

Gagal ginjal kronis atau penyakit ginjal tahap akhir merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan anemia, (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah. (Suharyanto & Madjid, 2010, p. 183)

Jadi, gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut. Pasien yang mengalami penderita gagal ginjal kronis akan mengalami lima stadium.

 

  1. Etiologi

Gagal ginjal kronis :

  1. Gangguan pembuluh darah ginjal : berbagai jenis lesi vaskular dapat menyebabkana ginjal dan kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengana konstriksi skleratik progresif pada pembuluh darah. Hiperplasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri besar yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh darah. Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang tidak diobati, dikarakteristikkan oleh penebalan, hilangnya elastisitas sistem, perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan aloran darah dan akhirnya gagal ginjal.
  2. Gangguan imunologis : seperti glomerulonefritis & SLE.
  3. Infeksi : dapat disebabkan oleh beberapa jenis  bakteri terutama E.Coli yang berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bkteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah atau lebih sering secara ascenden darai traktus urinarius bagi. Bawah lewat ureter ke ginjal sehingga dapat mnimbulkan kerusakaan irreversibel ginjal yang disebut plenlonefritis.
  4. Gangguan metabolik : seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak meningkat  sehingga terjadi penebalan membran kapiler dan di ginjal dan berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati amiloidosis yang disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding pembuluh darah secara serius merusak glomerulus.
  5. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau logam berat.
  6. Obstruksi traktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan  konstriksi uretra.
  7. Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik = kondisi keturunan yanag dikarakteristik oleh terjadinya kistaa/kantong berisi cairan di dalam ginjal dan organ lain, serta tidak adanya jaringan. Ginjal yang bersifata  kongenital (hipoplasia renalis)serta adanya asidosis (Wijaya & Putri, 2013, hal. 230).

 

  1. Tanda dan Gejala
    1. Kardiovaskuler : Hipertensi, Pitting edema, Edema periorbital, Pembesaran vena leher, Friction rub pericardial.
    2. Pulmoner : Krekel, Napas dangkal, Kusmaul, Sputum kental dan liat.
    3. Gastrointestinal : Anoreksia, mual dan muntah, Pendarahan saluran GI, Ulserasi dan pendarahan pada mulut, Konstipasi/diare, Napas berbau ammonia.
    4. Muskuloskeletal : Kram otot, Kehilangan kekuatan otot. Fraktur tulang, Foot drop.
    5. Integument : Warna kulit abu-abu mengkilat, Kulit kering (bersisik), Pruritus, Ekimosis, Kuku tipis dan rapuh, Rambut tipis dan kasar.
    6. Reproduksi : Amenore, Atrofi testis.(Bararah & Jauhar, 2013, p. 234)

 

  1. Patofisiologi

Gagal Ginjal Kronis : Pada gagal ginjal kronis, fungsi  ginjal menurun secara drastis yang berasal dari nefron. Insifisiensi dari ginjal tersebut sekitar 20% sampai 50% dalam hal GFR (Glomerular Filtration Rate).  Pada penurun fungsi rata-rata 50%, biasanya muncul tanda dan gejala azotemia sedang, poliuri, nokturia, hipertensi dan sesekali terjadi anemia. Selain itu, selama terjadi kegagalan fungsi ginjal maka keseimbangan cairan dan elektrolit pun terganggu. Pada hakikatnya tanda dan gejala gagl ginjal kronis hampir sama dengan gagal akut, namun awitan waktunya saja yang membedakan. Perjalanan dari gagal ginjal kronis membawa dampak yang sistematik terhadap seluruh sistem tubuh dan sering mengakibatkan komplikasi. (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 199-200)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pathway (Prabowo & Pranata, 2014, p. 200)

glomerulonefritis
Kelainan kongenital
Infeksi kronis
nepholithiasis
Penyakit vaskuler
Proses hemodialisa kontinyu
Obat nefrotoksik
SLE
Gangguan reabsorbsi
hipenatremia
Retensi cairan
Tindakan invansif berulang
Gagal Ginjal Kronis
Vol. vaskuler turun
hiponatremia
Produksi urine turun
Vol. Vaskuler meningkat
hipotensi
Permeabilitas kapiler meningkat
Gangguan Eliminasi Urine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Perfusi turun
Injury jaringan

 

Resiko Infeksi
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan perifer
oedema

 

 

 

Stagnansi vena

 

Stress ulcer
Informasi inadekuat
ansietes
infiltrasi
HCL meningkat
dyspneu
Intoleran Aktifitas
Defisiensi energi sel
Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubah
Mual muntah
Ekspansi paru turun
Oedema pulmonal
Kerusakan Jaringan Kulit
Ketidakefektifan Pola Napas
Retensi CO2
Asidosis respi
Gang. Pertukaran gas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Klasifikasi :

Gagal ginjal kronis dibagi menjadi 3 stadium :

  • Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.
  • Stadium 2 : infufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen (BUN) meningkat, kreatinin serum meningkat.
  • Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :

  • Stadium 1 : kelainan ginjal ditandai yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
  • Stadium 2 : kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 Ml/menit/1,73 m2
  • Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 ml/1,73 m2
  • Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29ml/menit/1,73m2
  • Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 ml/menit/1,73m2 atau gagl ginjal terminal.

Untuk menilai GFR (Glomerular Filtration Rate) / CCT (Clearance Creatinin Test) dapat digunakan dengan rumus :

Clearance creatinin (ml/ menit)

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

Stadium Gagal Ginjal Kronikk

  1. Stadium I

Penurunan cadangan fungsi ginjal, ditandai dengan kehilangan fungsi nefron 40-75 %. Pasien biasanya tidak mempunyai gejala, karena sisa nefron yang ada dapat membawa fungsi-fungsi normal ginjal.

  1. Stadium II

Kehilangan fungsi ginjal 75 – 90 %. Pada tingkat ini terjadi kreatinin serum dan nitrogen urea darah, ginjal kehilangan kemampuannya untuk mengembangkan uria pekat dan azotemia.

Pasien mungkin melaporkan poliura dan nokturia.

  1. Stadium III : payah gagal ginjal stadium akhir atau uremia

Tingkat renal dari GGK yaitu sisa nefron yang berfungsi < 10%. Pada keadaaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan menyolok sekali seagai respon terhadap GFR yang mengalami penurunan sehingga terjadi ketidakseimbangan kadar uream nitrogen darah elektrolit, pasien diindikasikan untuk dialisis. (Wijaya & Putri, 2013, pp. 232-234)

 

  1. Komplikasi :

Perdarahan dan hilangnya fungsi ginjal, trauma ginjal juga membuat klien sangat rentan terhadap beberapa masalah lainnya. Meskipun dalam cidera tertutup, ada resiko tinggi sepsis yang mengakibatkan abses ginjal dan perinefritik. Perdarahan sekunder tidaklah umum. Komplikasi lain termasuk hipertensi yang diakibatkan oleh fibrosis dan iskemik ginjal, trombosis arteri ginjal, aneurisma arteriovenosus, formasi fistula dari eksravasasi urine, urinomas, dan pseudokista (Black & Hawks, 2014, hal. 312).

 

  1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
  2. Pengkajian

Gagal Ginjal Kronis

  1. Identitas

Tidak ada spesifikasi khusus untuk kejadian gagal ginjal, namun laki-laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insidensi gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri. (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 204)

  1. Status kesehatan saat ini
  • Keluhan Utama

Pasien mengeluh mual, adanya nyeri tekan pada lumbal dan napas terasa sesak. (Mubarak dkk, 2015, p. 19)

  • Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengeluh adanya konstipasi/diare, anoreksia mual dan ansietas. (Wijaya & Putri, 2013, hal. 226)

 

  • Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sering dehidrasi, demam dan malnutisi (Wijaya & Putri, 2013, hal. 226).

  1. Riwayat kesehatan terdahulu
  • Riwayat Penyakit Sebelumnya

Gagal ginjal korni dimulai dengan periode gagal ginja akut dengan berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit terdahulu akan mnegaskan untuk oenegakan masalah. Kaji riwayat penyakit ISK, payah jantung, penggunaan obat berlebihan (overdosis) khususnya obat yang bersifat nefrotoksik, BPH dan lain sebagainya yang mampu mempengaruhi kinerja ginjal. Selain itu, ada beberapa penyakit yang langsung mempengaruhi/ menyebabkan gagal ginjal yaitu diabetes melitus, hipertensi, batu saluran kemih (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 205).

  • Riwayat Penyakit Keluarga

Gagal ginjal kronis bukan penyakit menurun, sehingga satu keluarga tidak tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun pencetus sekunder seperti diabetes melitus dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronik. Karena sifatnya yang herediter (Prabowo & Pranata, 2014, p. 205).

  • Riwayat Pengobatan

Pasien dengan gagal ginjal kroniS minum jamu saat sakit. (Prabowo & Pranata, 2014, p. 205)

  1. Pemeriksaan Fisik
  • Keadaan umum
  1. Kesadaran

Kesadaran asimtomatik (Sudoyo dkk, 2010, p. 1036)

  1. Tanda-tanda vital

Kondisi klien gagal ginjal kronis biasanya lemah (fatigue), tingkat kesadaran bergantung pada tingkat toksisitas. Pada pemeriksaan TTV sering didapatkan RR meningkat (tachypneu), hipertensi/ hipotensi sesuia dengan kondisi fluktuaktif (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 206).

 

  • Body System
    1. Sistem pernafasan

Pasien mengalami kussmaul, dispnea, edema paru, pneumonitis. (Suharyanto & Madjid, 2013, p. 188)

  1. Sistem kardiovaskuler

Adanya hipertensi, retinopati dan ensefalopati hipertensif, beban sirkulasi berlebih, edema, gagal jantung kongestif, dan disritmia. (Suharyanto & Madjid, 2013, p. 188)

  1. Sistem persarafan

Penuran kesadaran terjadi jika telah mengalami hiperkarbik dan sirkulasi cerebal terganggu. Oleh karena itu, penurunan kognitif dan terjadinya disorientasi akan dialami klien gagal ginjal kronis (Prabowo & Pranata, 2014, p. 206).

  1. Sistem perkemihan

Dengan gangguan/kegagalan fungsi ginjal secara kompleks (filtrasi, sekresi, reabsorbsi dan ekskresi). Maka manifestasi yang paling menonjol adalah penurunan urine output < 400 ml/hari bahkan sampai pada anuria (tidak adanya urine output) (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 207).

  1. Sistem pencernaan

G  angguan sistem pencernaan lebih dikarenakan efek dari penyakit (stress effect). Sering ditemukan anoreksia, nausea, vomit dan diare (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 207).

  1. Sistem integument

Pasien mengalami pucat, pruritos, kristal uremia, kulit kering, dan memar. (Suharyanto, 2013, p. 188)

  1. Sistem muskuloskeletal

Dengan penurunan/ kegaggalan fungsi sekresi pada ginjal maka berdampak pada proses demineralisasi tulang, sehingga terjadinya resiko oesteoporosis tinggi (Prabowo & Pranata, 2014, p. 207).

  1. Sistem endokrin

Berhubungan dengan pola seksualitas, klien dengan gagal ginjal kronis akan mengalami disfungsi seksualitas karena penurunan hormon reproduksi. Selain itu jika kondisi gagal ginjal kronis  berhubungan dengan penyakit diabetes melitus, maka akan ada gangguan dalam sekresi insulin yang berdampak pada proses metaolisme (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 206-207).

  1. Sistem reproduksi

Libido hilang, Amenore, Impotensi dan sterilitas. (Suharyanto & Madjid, 2013, p. 188)

  1. Sistem imun

Protein, Sintesis abnormal, Hiperglikemia, Kebutuhan insulin menurun, Lemak, Peningkatan kadar trigliserid. (Suharyanto & Madjid, 2013, p. 188)

  1. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratoris (ginjal kronik)

  1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.
  2. Penurunan fungsi gijal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkiran fungsi ginjal.
  3. Kelainan biokimia darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
  4. Kelainan urinalisis meliputi, proteiuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria (Sudoyo dkk, 2010).
  1. Penatalaksanaan

Penatalaksaan penyakit ginjal kronik meliputi :

  • Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
  • Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorrbid condition)
  • Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
  • Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
  • Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
  • Terapi pengganti ginjal berupa dialisi atau transplantasi ginjal.

 

 

 

Perencanaan tatalaksana (action plan) penyakit ginjal kronik.

sesuai dengan derajatnya :

Derajat LFG

(ml/mnt/1,73m2)

  
1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskuler
2 60 – 89 Menghambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
3

 

 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
5 < 15 Terapi pengganti ginjal

(Sudoyo dkk, 2010, p. 1037)

 

 

 

 

 

  1. Diagnosa keperawatan

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia 2016 yang muncul antara lain :

  1. Gangguan Pertukaran Gas (PPNI T. P., 2016, p. 22)

Definisi : Klebihan atau kekurangan oksigenasi dan/ atau eleminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.

Penyebab : Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif  : dispnea

Objektif : PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, Takikardia, Ph arteri meningkat/menurun, Bunyi napas tambahan.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : Pusing, Penglihatan kabur,

Objketif : Siaonis, Diafores, Gelisah, Napas cuping hidung, Pola napa abnormal (cepat/lambat, regular/irregular, dalam/dangkal), Warna kulit abnormal (mls.pucat, kebiruan), Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait : Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), Gagal jantung kongestif, Asma, Pneumonia, Tuberkulosis paru, Penyakit membran hialin, Asfiksia, Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN), Prematuritas, Infeksi saluran napas.

  1. Pola Napas Tidak Efektif (PPNI T. P., 2016, p. 26)

Definisi : Inspiras dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

Penyebab : Depresi pusat pernapasan, Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemaan otot pernapasan), Deformitas dinding dada, Deformitas tulang dada, Gangguan neuromuskular, Ggangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala, gangguan kejang), Imaturitas neurologis, Penurunan energi, Obesitas, Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, Sindrom hipoventilasi, Kerusakan intervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas), Cedera pada medula spinalis, Efek agen farmakologis, Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :  Dispnea

Objektif : Penggunaan otot bantu, Fase ekspirasi memanjang, Pola napas abnormal (mis, takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : Ortopnea

Objektif : Pernapasan pursed-lip, Pernapasan cuping hidung, Diameter thoraks anterior-posterior meningkat, Ventilasi semenit menurun, Kapasitas vital menurun, Tekanan ekspirasi menurun, Tekanan inspirasi menurun, Ekskursi dada berubah

Kondisi Klinis Terkait : Depresi sistem saraf pusat, Cedera kepala, Trauma Thoraks, Gullian barre syndrome, Multiple sclerosis, Myasthenia gravis, Strera kepala, Trauma Thoraks, Gullian barre syndrome, Multiple sclerosis, Myasthenia gravis, Stroke, Kuadriplegia, Intoksikasi alkohol.

  1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (PPNI T. P., 2016, p. 37)

Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.

Penyebab : Hiperglikemia, Penurunan konsentrasi hemoglobin, Peningkatan tekanna darah, Kkeurangan volume cairan, Penurunan aliran arteri dan/atau vena, Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas), Kurang terpapar informsi tentang penyakit (mis. Diabetes meitus, hiperlipidemia), Kurang aktivita fisik.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjketif : tidak tersedia

Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, Nadi perifer menurun atau tidak tidak teraba dingin, Warna kulit pucat, Turgor kulit menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : Parastesia, Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)

Objketif : Edema, Penyembuhan luka lambat, Indeks anklebrachial <0,90, Bruit femoral

Kondisi Klinis Terkait : Tromboflebitis, Diabetes melitus, Anemia, Gagal jantung kongestif, Kelainan jantung kongenital, Trombosis arteri, Varises, Trombosis vena dalam, Sindrom kompartemen.

 

  1. Ketidakseimbangan Nutrisi (PPNI T. P., 2016, p. 81)

Definisi : Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme.

Faktor Risiko : Ketidakmamapuan menelan makanan, Ketidakmamapuan mencerna makanan, Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien, Peningkatan kebutuhan metabolisme, Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi), Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan).

Kondisi Klinis Terkait : Stroke, Parkison, Mobius syndrome, Cerebral palsy, Cleft lip, Cleft palate, Amyotropic lateral sclerosis, Kerusakan neuromuskular, Luka bakar, Knaker, Infeksi, AID, Penyakit Crohn’s, Enterokolitis, Fibrosis kistik.

  1. Gangguan Eliminasi urin (PPNI T. P., 2016, p. 96)

Definisi : Disfungsi eliminasi urin.

Penyebab : Penurunan kapasitas kandung kemih, Iritasi kandung kemih, Penurunan kemampuan menadari tanda-tanda gangguan kandung kemih, Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. Operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi, dan obat-obatan), Kelemahan otot pelvis, Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Imobilisasi), Hambatan lingkungan, Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi, Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. Anomali saluran kemih kongenital), Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : Desakan berkemih (urgensi), Urin menetes (dribbling), Sering buang air kecil, Nokturia, Mengompol, Enuresis

Objektif : Distensi kandung kemih, Berkemih tidak tuntas (hesitancy), Volume residu urin meningkat.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : tidak tersedia

Objektif : tidak tersedia

Kondisi Klinis Terkait : Infeksi ginjal dan saluran kemih, Hiperglikemia, Trauma, Kanker, Cedera/tumor/infeksi medula spinalis, Neuropati diabetikum, Neuropati alkaholik, Stroke, Parkinson, Skeloris multipel, Obta alpha adrenergik.

 

  1. Intoleran Aktivitas (PPNI T. P., 2016, p. 128)

Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Penyebab : Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, Tirah baring, Klemahan, Imobilitas, Gay hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : Mengeluh lelah

Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : Dispnea saat/setelah aktivitas, Merasa lemah

Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas, Gambaran EKG menunjukkan iskemia, Sianosis

Kondisi Klinis Terkait : Anemia, Gagal jantung kongestif, Penyakit jantung koroner, Penyakit katup jantung.

  1. Ansietas (PPNI T. P., 2016, p. 180)

Definisi :Kondisi emosi pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman

Penyebab : Krisis situasional, Kebutuhan tidak terpenuhi, Krisis maturasional, Ancaman terhadap konsep diri, Ancaman terhadap kematian, Kekhawatiran mengalami kegagalan, Disfungsi sistem keluarga, Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan, Factor keturunan (tempramen mudah teragitas sejak lahir), Peyalahgunaan zat, Terpapar bahaya lingkungan (mis, toksin, polutan, dan lain-lain), Kurang terpapar informasi

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : Merasa bingung, Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, Sulit berkonsentrasi,

Objektif : Tampak gelisah, Tampak tegang, Sulit tidur,

Gejala dan tanda minor

Subjektif : Mengeluh pusing, Anoreksia, Palpitasi, Merasa tidak berdaya,

Objektif : Frekuensi  napsas meningkat, Frekuensi nadi meningkat, Tekanan darah meningkat, Diaphoresis, Tremor, Muka tampak pucat, Suara bergetar, Kontak mata buruk, Sering berkemih, Beroreitasi pada masa lalu

Kondisi klinis terkait : Penyakit kronis progresif (mis, kanker, penyakit autoimun), Penyakit akut, Hospitalisasi, Rencana operasi, Kondisi diagnosis penyakit belum jelas, Penyakit neurologs Tahap tumbuh kembang.

  1. Kerusakan jaringan pada kulit (PPNI T. P., 2016, p. 282)

Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)

Penyebab : Perubahan sirkulasi, Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan), Kekurangan/kelbihan volume cairan, Penurunan mobilitas, Bahan kimia iritatif, Suhu lingkungan yang ekstrem, Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi), Efek samping terapi radiasi, Kelembaban, Proses penuaan, Neuropati perifer, Perubahan pigmentasi, Perubahan hormonal, Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : tidak tersedia

Objektif : Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : tidak tersedia

Objektif : Nyeri, Perdarahan, Kemerahan, Hematoma

Kondisi Klinis Terkait : Imobilisasi, Gagal jantung kongestif, Gagal ginjal, Diabetes melitus, Imunodefisiensi (mis. AIDS)

  1. Resiko Infeksi (PPNI T. P., 2016, p. 304)

Definisi : Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

Faktor Risiko : Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus), Efek prosedur invasif, Malnutrisi, Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (gangguan peristaltik, kerusakan integritas kulit, perubahan sekresi Ph, penurunan kinerja siliaris,ketuban pecah lama, ketuban pecah sebelum waktunya, merokok, statis cairan tuubh), Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan hemoglobin, imununosupresi, leukopenia, supresi respon inflamasi, vaksinasi tidak adekuat)

Kondisi Klinis Terkait : AIDS, Luka bakar, Penyakit paru obstruktif kronis, Diabetes melitus, Tindakan invasif, Kondisi penggunaan terapi steroid, Penyalahgunaan obat, Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW), Kanker, Gagal ginjal, Imunosupresi, Lymphedema, Leukositopenia, Gangguan fungsi hati.

 

  1. Intervensi
  2. Gangguan pertukaran gas
  3. Tujuan
  • Gangguan pertukaran gas akan berkurang, yang dibuktikan oleh tidak terganggunya respon alergi : sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan : pertukaran gas, status pernapasan: ventilasi, perfusi jaringan paru dan tanda-tanda vital
  • Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan teragnggu yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) : status kognitif, PaO₂, PaCO₂, Ph, arteri dan saturasi O₂ tidal akhir CO₂
  • Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada penyimpangan dari rentang normal) : dispnea saat istirahat, dispnea saat aktivitas berat, gelisah, sianosis, dan somnolen
  • Status pernafasan : ventilasi tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada penyimpangan dari rentang normal) : frekuensi pernapasan, irama pernapasan, kedalaman inspirasi, ekspulsi udara, dispnea saat istirahat, bunyi napas auskultasi
  1. Kriteria hasil
  • Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
  • Memiliki ekspansi paru yang simetris
  • Menjelaskan rencana keperawatan di rumah
  • Tidak menggunakan pernapasan bibir mencucu
  • Tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea
  • Tidak menggunakan otot aksesoris untuk bernapas
  1. Intervensi NIC

Aktivitas keperawatan

  1. Pengkajian
  • Kaji suara paru, frekuensi napas, kedalaman, dan usaha napas, dan produksi sputum sebagai indikator keefektifan penggunaan alat penunjang
  • Pantau saturasi O₂ dengan oksimeter nadi
  • Pantau hasil gas darah (mis., kadar PaO₂ yang rendah, dan PaCO₂ yang tinggi menunjukkan perburukan pernapasan)
  • Pantau kadar elektrolit
  • Pantau status mental (mis., tingkat kesadaran, gelisah dan konfusi)
  • Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
  • Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
  • Manajemen jalan napas (NIC) : Identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas aktual dan potensial, auskultasi suara napas, dan tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan, pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
  • Pengaturan hemodinamik (NIC) : auskultasi bunyi jantung, pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama, dan denyut jantung, pantau adanya edema perifer, distensi vena jugularism dan bunyi jantung S3 dan S4, pantau fungsi alat pacu jantung, jika sesuai
  1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
  • Jelaskan penggunaan alat bantu yang di perlukan (oksigen, pengisap, spirometer, dan IPPB)
  • Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi
  • Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya
  • Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang
  • Manajemen jalan napas (NIC) : ajarkan pasien tentang batuk efektif, ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang di anjurkan sesuai dengan kebutuhan
  1. Aktivitas kolaboratif
  • Konsultasikan kepada dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri (GDA) dan pengunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien
  • Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait (mis., sensorium pasien, suara napas, pola napas, analisi gas dara arteri, sputum, efek obat)
  • Berikan obat yang diresepkan (mis., natrium bikarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa
  • Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu
  • Manajemen jalan napas (NIC) : berikan udara yang di lembabkan atau oksigen jika perlu, berikan bronkodilator jika perlu, berikan terapi aerosol bila perlu, berikan terapi nebulasi ultrasonik jika perlu
  • Pengaturan hemodinamik (NIC) : berikan obat anti-aritmia jika perlu
  1. Aktivitas lain
  • Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali
  • Beri penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan
  • Lakukan higiene oral secara teratur
  • Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen 9mis., pengendalian demam dan nyeri, mengurangi ansietas)
  • Apabila oksigen diprogramkan bagi pasien yang memiliki masalah pernapasan kronis, pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati karena adanya resiko depresi pernapasan akibat oksigen
  • Buat rencana keperawatan untuk pasienmenggunakan ventilator yang meliputi :
  • Menyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag yang diletakkan pada sumber osksigen disisi tempat tidur dan lakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan
  • Menyakinkan keefktifan pola pernapasan dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi
  • Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan mempertahankan slang endotrakea atau penggantian slang endotrakea di tempat tidur
  • Memantau komplikasi (mis., pneumotoraks, aerasi unilateral)
  • Memastikan Ketepatan penempatan selang ET
  • Manajemen jalan napas (NIC) : atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi, atur posisi untuk mengurangi dispnea, pasang jalan napas melalui mulut atau nasofaring sesuai dengan kebutuhan, bersihkan sekret dengan menganjurkan batuk atau melalui pengisapan, sukung untuk bernapas pelan, dalam, berbalik dan batuk, bantu dengan spirometer intensif jika perlu, lakukan fisioterapi dada jika perlu
  • Pengaturan hemodinamik (NIC) : tinggikan bagian kepala tempat tidur jika perlu, atur posisi klien ke posisi trendelernburg jika perlu(Wilkinson J. M., 2016, hal. 185-188)

 

  1. Pola nafas
  2. Tujuan
  • Menunjukkan pola pernapasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernapasan yang tidak terganggu : ventilasi dan status pernapasan : kepatenan jalan napas; dan tidak ada penyimpangan tanda-tanda vital dari rentang normal
  • Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, yang dibuktika oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)
  • Menunjukkan tidak adanya gangguan Status pernapasan: ventilasi, yang dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) : Penggunaan otot aksesoris, Suara napas tambahan, Ortopnea
  1. Kriteria hasil
  • Menunjukkan perapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
  • Mempunyai kecepatan dan irama dan pernapasan dalam batas normal
  • Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien
  • Meminta bantuan pernapasan sat dibutuhkan
  • Mampu menjelaskan rencana untuk perawatan dirumah
  • Mengidentifikasi factor (missal, alergen) yang memicu ketidakefektifan pola nafas, dan tindkan yang dapat dilakukan utuk menghindarinya
  1. Aktivitas keperawatan
  2. Pengkajian
  • Pantau adanya pucat dan sianosis
  • Pantau efek obat pada status pernapasan
  • Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
  • Kaji kebutuhan insersi jalan napas
  • Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
  • Pemantauan pernapasan (NIC) : Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya perapasan, Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot aksesoris, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosa, Pantau pernapasan yang berbunyi, seprti melengking atau mendengkur, Pantau pola pernapasan: bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan kussmual; pernapasan Cheyne-stokes; dan pernapasan apneastik, penapasan biot, dan pola ataksik

 

  1. Penyuluhan untuk pasien/keuarga
  • Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi utuk memperbaiki pola pernapasan; uraikan teknik
  • Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung , tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan sumber-sumber komunitas
  • Diskusikan cara menghindari alergen, sebagai contoh : Memeriksa rumah untuk adanya jamur di dinding rumah, Tidak menggunakan karpet dilantai, Menggunakan filter elektronik pada alat perapian dan AC
  • Ajarkan teknik batuk efektif
  • Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan
  • Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberi tahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan
  1. Aktivitas kolaboratif
  • Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan ventrilator mekanis
  • Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya, jika perlu atau sesuai protocol
  • Berikan obat(mis, bronkodiltor) sesuai dengan program atau protocol
  • Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program atau protoko institusi
  • Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan, uraikan jadwal

 

  1. Aktivitas lain
  • Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian (missal, sensori, suara napas, pola pernapaan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)
  • Bantu pasien untuk menggunakan spirometer instensif, jika perlu
  • Tenangkan pasien selama periode gawat napas
  • Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas
  • Untuk membantu memperlambat frekuensi pernapasan, bimbing pasien menggunakan teknik pernapasan bibir mencucu dan pernapsan terkontrol
  • Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
  • Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam
  • Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurukan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
  • Pertahankan oksige aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup. Uraikan kecepatan aliran
  • Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan, uraikan posisi
  • Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventiasi (Wilkinson J. M., 2016, pp. 60-63)

 

  1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
  2. Tujuan
  • Menunjukkan Status Sirkulasi, yang dibutuhkan oleh indikator (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada penyimpangan dari rentang normal) : PaO₂ dan PaCO₂ atau tekanan parsail oksigen dan karbon dioksida pada darah arteri, Nadi karotis, kiri dan kanan, brakhial, radial, femoral, dan pedal, Tekanan darah sistolik dan diastolik, tekanan nadi, tekanan darah rerata, CVP, dan tekanan baju pulmonal
  • Menunjukkan Status Sirkulasi, yang dibutuhkan oleh indikator (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada penyimpangan dari rentang normal): suara napas tambahan, distensi vena leher, (pulmonal) edema, atau bising pembuluh besar kelelahan, edema perifer dan asites
  • Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada penyimpangan dari rentang normal) : suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan dan ketebalan kulit, perfusi jaringan
  • Menunjukkan Perfusi Jaringan : Perifer, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada penyimpangan dari rentang normal): pengisian ulang kapiler (jari tangan dan jari kaki), warna kulit, sensasi, integritas kulit
  1. Kriteria hasil
  • Menunjukkan fungsi otonom yang utuh
  • Melaporkan kecukupan energi
  • Berjalan 6 menit dengan tidak merasakan nyeri ekstremitas bawah
  1. Intervensi NIC

Aktivitas Keperawatan

  1. Pengkajian
  • Kaji ulkus statis dan gejala selulitis (yaitu nyeri, kemerahan dan pembengkakan ekstremitas)
  • Perawatan sirkulasi (insufisiensi Arteri dan Vena) NIC : lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifel (mis., memeriksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu (ekstremitas)), pantau derajat ketidaknyamanan atau nyeri dengan latihan di malam hari, atau ketika istirahat(arteri) pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran
  • Manajemen Sensasi Perifer (NIC) : pantau diskriminasi tajam atau tumpul atau panas atau dingin (perifer), pantau parestirisa ( baal, kesemutan heperestesia, dan hipoetesia), pantau trombloflebitis dan trombosis vena dalam pantau tingkat kecocokan alat bebat, prostesis, sepatu dan pakaian
  • Pantau pemeriksaan koagulasi (mis., waktu protombin (PT), waktu tromblopastin parsial (PTT), dan hitung trombosit)
  • Pantau nilai elektrolit yang berkaitan dengan diritmia (mis., kadar kalium dan magnesium serum)
  • Lakukan pengkajian komprehensif sirkulasi perifer (mis., nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna kulit, suhu kulit)
  • Kaji integritas kulit perifer
  • Kaji tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan propriosepsi
  • Pantau asupan dan haluaran
  • Pantau status hidrasi (mis., membran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darahortostatik)
  • Pantau hasil lab yang berkaitan dengan retensi cairan (mis., peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urine)
  • Pantau indikasi kelebihan beban atau retensi cairan (mis., crackle, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler pulmonal, edema, distensi vena leher dan asites )
  1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
  • Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer
  • Ajarkan pentingnya latihan fisik secara bergantian dengan istirahat, etrutama pada pasien yang mengalami insufisiensi arteri
  • Ajarkan efek merokok pada sirkulasi perifer
  • Hindari suhu ekstrem ke ekstremitas
  • Pentingnya mematuhi program diet dan medikasi
  • Melaporkan tanda dan gejala yang mungkin perlu dilaporkan kepada dokter
  • Pentingnya pencegahan statis vena (mis., tidak menyilangkan tungkai, meninggikan kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan fisik )
  • Perawatan sirkulasi (inufisiensi arteri dan vena ) (NIC) : ajarkan pasien mengenai perawatan kaki yang tepat
  • Manajemen sensasi perifer (NIC) : ajarkan pasien atau kelurga untuk memantau bagian tubuh ketika mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi, ajarkan pasien untuk memeriksa kulit setiap hari untuk perubahan integritas kulit
  1. Aktivitas kolaboratif
  • Berikan medikasi berdasarkan intruksi atau protokol (mis., medikasi analgesik, antikougulan, nitrogliserin, vasodilator, diuretik, dan inotropik positif dan kontraktilitas)
  • Beri tahu dokter jika nyeri tidak mereda
  • Perawatan sirkulasi (infusiensi arteri dan vena) (NIC) : berikan medikasi antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu

 

  1. Aktivitas lain
  • Distribusikan asupan cairan yang di programkan secara tepat selam periode 24 jam
  • Pertahankan pembatasan cairan dan diet (mis., rendah natrium, rendah garam), sesuai intruksi
  • Hindari trauma kimia, mekanis, atau panas yang melibatkan ektremitas
  • Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
  • Perawatan sirkulasi (insufisiensi arteri dan vena) (NIC) : letakkan ekstremitas pada posisi menggantung jika perlu
  • Perawatan sirkulasi (insufisiensi arteri dan vena) (NIC) : lakukan modalitas terapi kompresi(short-strecth atau long-strecth bandage) jika perlu, elevasi ektremitas yang terkena 20 derajat atau lebih di atas jantung jika perli, dorong latihan rentang pergerakkan sendi pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring
  • Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC) : hindari atau dengan seksama pantau penggunaan alat yang panas atau dingin, seperti bantalan panas, botol berisi air panas, dan kantung es, letakkan ayunan di atas bagian tubuh yang terkena agar tidak menyentuh linen tempat tidur
  • Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi(Wilkinson J. M., 2016, hal. 445-448)

 

  1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
    1. Tujuan
  • Memperlihatkan Status nutrisi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang, ringan atau tidak ada penyimpangan dari rentang normal) : Asupan gizi, Asupan makanan, Asupan cairan, Energy
    1. Kriteria hasil
  • Mempertahankan berat badan ______Kg atau bertambah _______ Kg pada______(sebutkan tanggalnya)
  • Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
  • Mungkapkan tekad untuk mematuhi diet adekuat
  • Menoleransi diet yang dianjurkan
  • Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
  • Memiliki nilai laboratorium (mis, transferrin, albumin, dan elektrolit)
  • Melaporkan tingkat energy yang adekuat
    1. Intervensi NIC

Aktivitas keperawatan

  1. pengkajian
  • Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kabiasaan makan
  • Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
  • Pantau nilai laboratorium, khususnya transfermin, albumin dan elektrolit
  • Manajemen nutris (NIC) : Ketahui makanan kesukaan pasien, Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, Timbang pasien pada interval yang tepat
  1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
  • Ajarkan metode untuk perancanaan makanan
  • Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
  • Manajemen nutrisi (NIC): berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
  1. Aktivitas kolaboratif
  • diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein yang mengalami ketidakadekuatan asupa protein atau kehilangan protein (mis, pasien anoreksia nervosa, penyakit glomerulae atau dialysis peritoneal)
  • diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nfasu makan, makanan pelengkap, pemberian makan, melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
  • rujuk ke dokter untuk mnentukan penyebab gangguan nutrisi
  • rujuk ke program gizi di komunitas yang tepay, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat
  • manajemen nutrisi (NIC) : tentukan, dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi, jika diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi [khususnya untuk pasien dengan ebutuhan energy tinggi, seperti pasien pasca bedah dan luka bakar, trauma, demam, dan luka]
  1. Aktivitas lain
  • berikan perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan
  • dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah
  • bantu pasien menulis tujuan mingguan yang realitis untuk latihan fisik dan asupan makanan
  • anjurkan pasien untuk menapilkan tujuan makanan dan laihan fisik dilokasi yang terlihat jelas dan kaji ulang setiap hari
  • tawrkan makanan porsi bsar disiang hari ketika nafsu makan tinggi
  • ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (mis, pindahkan barang-barang dan cairan yang tidak sedap dipandang)
  • hindari prosedur invasive sebelum makan
  • suapi pasien, jika perlu
  • manajemen nutrisi (NIC) : berikan pasien minuman dan kudapan bergizi, tinggi protein, tinggi kalori yag siap dikonsumsi, bila memungkinkan, ajarkan pasien tentang cara membuat catatan harian makanan, jika perlu (Wilkinson J. M., 2016, pp. 282-286)

 

  1. Gangguan eliminasi urin
  2. Tujuan
  • Menunjukkan Eliminasi Urine, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5 : selalu, sering, kadang-kadang, jarang, atau tidak mengalami gangguan): pola eliminasi, mengosongkan kandung kemih sepenuhnya, mengenalli urgensi
  1. Kriteria hasil
  • Kontinensia urine
  • Menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang obat yang memengaruhi fungsi perkemihan
  • Eliminasi urine tidak terganggu : Bau, jumlah, dan warna urine dalam rentang yang diharapkan, Tidak ada hematuria, Pengeluaran urine tanpa nyeri, kesulitan di awal berkemih, atau urgensi, BUN, kreatinin serum dan berat jenis urine dalam batas normal, Protein, glukosa, keton, pH, dan elektrolit urine dalam batas normal
  1. Intervensi NIC

Aktivitas Keperawatan

  1. Pengkajian
  • Manajemen eliminasi urine (NIC) : pnatau eliminasi urine, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna, jika perlu kumpulkan spesimen urine porsi tengah untuk urinalisis, jika perlu

 

 

  1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
  • Manajemen eliminasi urine (NIC) : Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih, Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine, bila diperlukan, Instruksikan pasien untuk berespons segera terhadap kebutuhan eliminasi, jika perlu, Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan, diantara waktu makan dan di awal petang
  1. Aktivitas kolaboratif
  • Manajemen elminasi urine (NIC) : rujuk ke dokter jika terdapat geajala dan tanda infeksi saluran kemih(Wilkinson J. M., 2016, hal. 457-458)

 

  1. Intoleran aktivitas
  2. Tujuan
  • Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energi, tingkat kelolahan, energi psikomotorik, istirahat, dan perawatan diri: AKS (dan AKSI)
  • Menunjukkann toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ektrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan) : Saturasi oksigen saat beraktivitas, Frekuensi pernafasan saat beraktivitas, Kemampuan untuk bicara saat beraktivitas fisik
  • Mendemonstrasikan penghematan energi, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau slalu ditampilkan) : Menyadari keterbatasan energy, Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat, Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi
  1. Kriteria hasil
  • Menidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat mengkibatkan inteleran aktivitas
  • Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah serta memantau pola dalam batas normal
  • Pada (tanggal target) akan mencapai tingkat aktivitas (uraikan tingkat yang diharapkan dari daftar pada saran pengguna)
  • Mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, obat, dann/atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
  • Menampilkn kehidupan (AKS) dengan beberapa bantuan (missal, eleminasi dengan bantuan ambulansi untuk ke kamar mandi)
  • Menampilkan manajemen peliharaan rumah dengan beberapa bantuan (missal, membutuhkan bantuan untuk kebersian setiap minggunya)
  1. Aktivitas keperawatan
  • Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulansi dan melakukan AKS dn AKSI
  • Kaji respon emosi, sosisl dan spiritual terhadap aktivitas
  • Ealuasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktiviyas
  1. Aktivitas kolaborativ
  • Berikan pengobatan nyeri sebelum aktifitas, apabila nyeri merupakan salah satu factor penyebab
  • Kolaborasikan dengan ahli terapi akupasi, fisik (misalnya, untuk latihan ketahanan) atau reaksi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas
  • Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah
  • Rujuk pasien ke pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan perawat rumah
  • Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang kaya energy
  • Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung
  1. Aktivitas lain
  • Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat
  • Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk berdiri, dn ambulasi,
  • Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelahh aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda vital tidak rentang normal bagi pasien atau jika ada tanda-tanda bahwa aktivitas tidak dapat ditoleransi (missal, nyeri dada, pucat, vertigo, dispsnea)
  • Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meninkatkan kemandirian dan kesehatan  (Wilkinson J. M., 2016, pp. 15-18)

 

  1. Ansietas
    1. Tujuan
  • Ansietas berkurang, dibuktika oleh bukti tingkat ansietasnya hanya ringan sampai sedang, dan selalu menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, konsentrasi, koping, dan tingkat hiperaktiv
  • Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu) : Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan, Mempertahankan performa peran, Memantau distorsi persepsi sensori, Memantau manifestasi perilaku ansietas, Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas
    1. kriteria hasil
  • meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami kecemasan
  • menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru
  • mengomunukasikan kebutuan dan prasaan negatif secara tepat
  • memiliki tanda-tanda vital dalam batas normal
    1. Intervensi NIC

Aktivitas keperawatan

  1. Pengkajian
  • Kaji dan dokumentasikan tingkat ansietas pasien, termasuk reaksi fisik
  • Kaji untuk factor budaya (mis. Konflik nilai) yang menjadi penyebab ansietas
  • Gali bersama pasien tentag teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas di masa lalu
  • Reduksi ansietas (NIC): menentukan kemampuan pengambambilan keputusan pasien
  1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
  • Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan, dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
  • Berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
  • Informasikan tentang gejala ansietas
  • Ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fiisik
  • Penurunan ansietas NIC

Sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi, dan prognosis

Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi

Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

  1. Aktivitas kolaboratif
  • Penurunan ansietas (NIC): berikan obat untuk menrunkan ansietas, jika perlu (Placeholder1pp. 31-32)

 

  1. Kerusakan jaringan kulit
  2. Tujuan
  • Menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan) : suhu elastisitas, hidrasi, dan sensasi, perfusi jaringan, keutuhan kulit
  • Menunjukkan penyembuhan luka : primer, yang dibuktikan oleh indiaktor berikut (sebutkan 1-5: tidak ada : sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak) : penyatuan kulit, penyatuan ujung luka, pembentukan jaringan parut
  • Menunjukkan pembentukan luka : primer, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan) : eritema kulit sekitar, luka berbau busuk
  • Menunjukkan penyembuhan luka : sekunder, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: tidak ada : sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak) : granulasi, pembentukan jaringan parut, penyusutan luka
  1. Kriteria hasil
  • Pasien dan keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal
  • Drainase prulen (atau lainnya) atau bau luka minimal
  • Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
  • Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di bawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada
  • Eritema kulit dan eritema di sekitar luka minimal
  1. Intervensi NIC

Aktivitas Keperawatan

  1. Pengkajian
  • Kaji fungsi alat-alata seperti, alat penurunan tekanan, meliputi kasur udara statis, terapi low-air loss, terapi udara yang di cairkan, dan kasur air
  • Perawatan area insisi NIC : inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau erivasi pada area insisi
  • Perawatan luka NIC : inspeksi luka pada setiap mengganti balutan, kaji karakteristik luka meliputi, drainase, warna, ukuran dan bau, kaji luka terhadap karakteristik berikut : lokasi, luas, dan kedalaman, Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau, ada atau tidaknya granulasi dan epeitelisasi, ada atau tidaknya jaringan nekrotik, deskripsikan warna, bau dan banyaknya, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat (mis., nyeri saat palpasi, edema, pruritus, indurasi, hangat, bau busuk, eskar, dan eksudat, ada atau tidaknya perluasaan luka ke jaringan di bawah kulit dan pembentukan saluran sinus
  1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
  • Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada insisi tersebut
  1. Aktivitas kolaboratif
  • Konsultasikan pada ahli gizi tentang mkanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
  • Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka
  • Rujuk keperawat terapi enterostoma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penentuan derajat luka, dan dokumentasi keperawatan luka atau kerusakan kulit
  • Perawatan luka NIC : gunakan unit TENS (trans cutaneous electrical nerve stimulation) untuk peningkatan proses penyembuhan luka jika perlu
  1. Aktivitas lain
  • Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal yang dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorben, dan sebagainya
  • Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang dapat meliputi tindakan berikut : ubah dan atur posisi pasie secara sering, pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembapan yang berlebihan, Lindungi pasien dari terkontaminasi feses atau urine, lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi slang drain pada luka
  • Bersihkan dan balut area insisi pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsis medis berikut, jika perlu : gunakan sarung tang steril sekali pakai (steril, jika perlu), bersihkan area insisi dari area “bersih ke kotor” menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa pada setiap asupan, bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril, bersihkan sekitar ujung drainase, bergerakn dengan gerakan berputar dari pusat ke luar, gunakan preparat antiseptik jika perlu, ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
  • Perawatan luka NIC : lepas balutan dan plester, bersihkan dengan salin norman atau pembersihan nontoksik jika perlu, tempatkan area luka pada bak khusus jika diperlukan, lakukan perawatan luka ulkus kulit jika perlu, atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu
  • Lakukan perawatan pada area infus IV, jalur Hickman, atau jalur vena sentral jika di perlukan
  • Lakukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi(Wilkinson J. M., 2016, hal. 397-399)

 

  1. Resiko Infeksi
  2. Tujuan
  • Faktor risiko infeksi akan hilang, dibuktikan oleh pengendalian risiko komunitas : penyakit menular, status imun, pengendalian risiko, proses infeksius, pengendalian risiko, penyakit menular seksual dan penyembuhan luka: primer dan sekunder
  • Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko : penyakit menular seksual (PMS), yang dibuktikan oleh indikator sebgai berikut (Sebutkan 1-5 : tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu): Memantau perilaku seksual terhadap resiko pajanan PMS, Mengikuti strategi pengendalian pemajanan, Menggunakan metode pengendalian penularan PMS

 

  1. Kriteria hasil
  • Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
  • Memperlihatkan higiene personal yang adekuat
  • Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal
  • Menggeambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi
  • Melaporkan tanda dan gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan
  1. Intervensi NIC

Aktivitas keperawatan

  1. Pengkajian
  • Pantau tanda dan gejala infeksi (mis., suhu tubuh, denyut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
  • Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi (mis., usia lanjut, usia kurang dari 1 tahun, luluh imun dan malnutrisi)
  • Pantau hasil laboratorium (mis., Hitung darah lengkap, hitung granulosit absolut, hitung jenis, protein serum dan albumin)
  • Amati penampilan praktik higiene personal untuk peelindungan terhadap infeksi
  1. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
  • Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi
  • Instruksikan untuk menjaga higiene personal untuk melindungi tubuh terhadap infeksi (mis., mencuci tangan)
  • Jelaskan rasional dan manfaat serta efek samping imunisasi
  • Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi (mis., formulir imunisasi, buku catatan harian)
  • Pengendalian infeksi (NIC) : Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar, ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien
  1. Aktivitas kolaboratif
  • Ikuti protokol institusi untuk melaporkan infeksi yang di curigai atau kultur positif
  • Pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotik, bila di perlukan
  1. Aktivitas lain
  • Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi
  • Pengendalian infeksi (NIC) : bersihkan lingkungan dengan benar setelah digunakan masing-masing pasien, pertahankan teknik isolasi bila diperlukan, terapkan kewaspadaan universal, batasi jumlah pengunjung bila di perlukan(Placeholder1hal. 234-236)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Bararah, T., & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan. Jakarta: Prestasi Pustakaraya.

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Singapura: Elsevier.

Mubarak dkk. (2015). Standar Asuhan Keperawatan dan Prosedur Tetap dalam Praktik Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC. Jogjakarta: Media Actions.

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat.

Prabowo, E., & Pranata, A. E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. yogyakarta: Nuha Medika.

Sudoyo dkk. (2010). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Suharyanto, T. (2013). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. Jakarta: CV Trans Info Media.

Suharyanto, T., & Madjid, A. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Trans Info Media.

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Karalog Dalam Terbitan.

About samoke2012

Staf Pengajar di Prodi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida Banyuwangi
This entry was posted in Keperawatan Medikal Bedah. Bookmark the permalink.

Leave a comment