ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIEN DENGAN HIPERTENSI

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Hipertensi merupakan masalah global dunia. Data WHOtahun 2000 menunjukan di seluruh dunia sekitar 972 juta orang atau 26,4% penghuni bumi mengidap hipertensi dengan perbandingan 26,6% pria dan 26,1% wanita. WHO  menetapkan  hipertensi sebagai faktor resiko nomor tiga etiologi kematian. Hipertensi bertanggung  jawab  terhadap62% timbulnya kasus stroke, 49%timbulnya serangan jantung. Dan data WHO menyebutkan bahwa hipertensi menyebabkan 7,5 juta (12,8%)  kematian diseluruh dunia. (Masriadi, 2016, hal. 359)

Hipertensi atau tekanan darah tinggi merupakan suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari suatu periode. Hal ini terjadi apabila arteriole-ateriole kontriksi. Kontriksi arteriole membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan melawan dinding arteri. Hipertensi menambahkan beban kerja jantung dan arteri yang bila berlanjut dapat menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah. (Udjiati, 2010, hal. 101)

1. Batasan Masalah

Pada makalah ini membahas tentang asuhan keperawatan pada pasien  yang mengalami hipertensi, yang mencakup  konsep  penyakit dan konsep  asuhan keperawatan.

1. Rumusan Masalah
   1. Apa definisi dari Hipertensi?
   2. Apa saja etiologi dari Hipertensi?
   3. Bagaimana tanda dan gejala dari Hipertensi?
   4. Bagaimana patofisiologi dari Hipertensi?
   5. Apa saja klasifikasi dan komplikasi dari Hipertensi?

 

1. Tujuan
2. Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan dari pasien yang mempunyai Hipertensi

2. Tujuan Khusus
   1. Mahasiswa mampu memahami definisi dari Hipertensi
   2. Mahasiswa mampu memahami etiologi dari Hipertensi
   3. Mahasiswa mampu memahami tanda dan gejala dari Hipertensi
   4. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi dari Hipertensi
   5. Mahasiswa mampu memahami klasifikasi dan komplikasi dari hipertensi

 

 

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1. KONSEP PENYAKIT
2. Definisi

Hipertensi adalah  peningkatan tekanan darah systole diatas 140 mmHg dan tekanan darah diastole diatas 90 mmHg(Hariyanto & Sulistyowati, 2015, hal. 37)

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmhg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapijuga menderita penyakit lain seperti penyakit syaraf, ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah makin besar resikonya (Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 102)

 

2. Etiologi

Gunawan, L (menyebutkan berdasarkan penyebabnyahipertensi dibedakan menjadi 2 golongan yaitu:

1. Hipertensi esensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya atau adiopatik
2. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang disebabkan penyakit lain.(Masriadi, 2016, hal. 362)

Secara umum penyebab dari hipertensi yaitu:

1. Perokok

Hal ini dikarenakan rokok bisa menyebabkan lonjakan secara langsung dalam tekanan darah dan bisa meningkatkan kadar tekanan darah sistolik sebanyak 4 mmHg. Nikotin yang terdapat pada tembakau bisa memacu sistem saraf untuk melepaskan zat kimia yang bisa menyempitkan pembuluh darah dan berkontribusi terhadap hipertensi.

 

 

1. Obesitas

Jika makanan yang dikonsumsi lebih banyak mengandung kolesterol dapat menimbulkan penimbunan lemak di sepanjang pembuluh darah. Akibatnya aliran darah menjadi kurang lancar.. Penyempitan dan sumbatan oleh lemak ini memacu jantung untuk memompa darah lebih kuat lagi agar dapat memasok kebutuhan darah ke jaringan. Akibatnya, tekanan darah meningkat, maka terjadilah hipertensi.

1. Alkoholisme

Alkohol yang dapat merusak hepar dan sifat alkohol mengikat air memengaruhi viskositas darah dan mempengaruhi tekanan darah.Mengkonsumsi alkohol berlebih dapat meningkatkan berat badan signifikan, seperti alkohol mengandung jumlah tinggi kalori.Lemak yang berlebihan memberikan tekanan berlebih pada arteri, dan akibatnya pada jantung.Hal ini meningkatkan tekanan pada arteri dan jantung, secara tidak langsung menyebabkan kenaikan tekanan darah.

1. Stress

Pada keadaan stres, tubuh meningkatkan produksi hormon stres yakni kortisol dan adrenalin. Kedua ini meningkatkan kerja jantung, yang jika terus menerus terpapar akan membuat gangguan pada jantung. Jika dilihat dari sistem saraf, stres dapat menyebabkan hipertensi dengan menstimulasi sistem saraf dalam meningkatkan hormon yang menyempitkan pembuluh darah, misalnya seperti adrenalin

1. Konsumsi Garam

Garam mengandung natrium (naCl), jika dikonsumsi berlebih tidak baik bagi ginjal dalam menjalankan fungsinya. Zat natrium harus dibuang oleh ginjal, namun sifat dari natrium mengikat air, hal ini dapat meningkatkan volume darah. Dengan volume darah meningkat dibutuhkan pembuluh darah yang lebar, tetapi pembuluh darah tidak mengalami pembesaran sehingga membuat aliran darah menjadi deras. Hal ini yang menyebabkan hipertensi.(Hariyanto & Sulistyowati, 2015, hal. 39)

 

3. Tanda dan Gejala

Pada tahap awal perkembangan hipertensi, tidak ada manifestasi yang dicatat oleh klien atau praktisi kesehatan. Pada akhirnya tekanan darah akan naik,dan jika keadaan ini tidak “terdeteksi” selama  pemeriksaan rutin,klien akan tetap tidak sadar bahwa tekanan darahnya naik. Jika keadaan ini  dibiarkan tidak terdiagnosis, tekanan darah akan terus naik, manifestasi klinis akan menjadi jelas, dan klien pada akhirnya akan datang ke rumah  sakitdan mengeluhkan sakit krpala terus-menerus, kelelahan, pusing, berdebar- debar,sesak, pandangan kabur atau penglihatan ganda, atau mimisan.(Black & Hawks, 2014, hal. 906)

Menurut Rosalina (2008) menyatakan bahwa berdasarkan tingkatan gejala klinis hipertensi dapat dibedakan menjadi 2 yaitu:

1. Hipertensi Benigna

Tekanan darah sistolik atau tekanan darah diastolic belum begitu meningkat, bersifat ringan atau sedang dan belum  tampak kelainan atau kerusakan dan target organ adalah mata, otak, jantung, dan ginjal

1. Hipertensi Maligna

Tekanan  darah diastolik terus meningkat,  biasanya lebih dari 130 mmHg dan terdapat kelainan dan kerusakan organ yang bersifat progresif , biasanya terdapat papil  oedema dan kelainan penglihatan, uraemia dan bahkan bisa terjadi peradangan otak(Masriadi, 2016, hal. 364)

 

 

 

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan  menjadi

1. Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan  arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak  terukur

1. Gejala yang lazim

Sering dikatakan bahwa gejalaterlazim  yang menyertai hipertensimeliputi nyeri kepala dan kelelahan.Dalamkenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 103)

Beberapapasien yang menderita hipertensi yaitu:

1. Mengeluh sakit kepala, pusing dikarenakan tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan kerusakan di otak sehingga menimbulkan perasaan nyeri di kepala dan didefinisikan sebagai pusing
2. Lemas, kelelahan hal ini dikarenakan otot mengalami ketegangan sehingga pembuluh darah yang ada di dalam otot tersebut mengalami penekanan
3. Sesak nafas, penyebab sesak nafas yaitu ada gangguan pada jantung, paru dan organ lainya. Jadi jika tekanan darah tinggi ada kemungkinan pasien mengalami sesak nafas
4. Gelisah, penyebab dari hipertensi sendiri ada stres yang memicu mengeluarkan hormon kortisol dan adrenalin. Jika hormon ini dikeluarkan berlebihan maka akan menimbulkan gelisah
5. Epistaksis, Pasien dengan hipertensi yang lama memiliki kerusakan pembuluh darah yang kronis. Hal ini berisiko terjadi epistaksis terutama pada kenaikan tekanan darah yang abnormal. Pasien epistaksis dengan hipertensi cenderung mengalami perdarahan berulang pada bagian hidung yang kaya dengan persarafan autonom yaitu bagian pertengahan posterior dan bagian diantara konka media dan konka inferior
6. Kesadaran menurun, karena tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah di otak yang menyebabkan sakit kepala dan dapat menurunkan kesadaran(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 103)

 

4. Patofisiologi

Proses terjadinya hipertensi melalui tiga mekanisne, yaitu: Gangguan keseimbangan natrium,kelenturan atau elastisitas pembuluh darah berkurang(menjadi kaku) dan penyempitan pembuluh darah. Pada stadium awal sebagian besar pasien hipertensi menunjukkan curah jantung yang meningkat dan diikuti dengan kenaikan tahanan perifer yang mengakibatkan kenaikan tekanan darah yang menetap curah jantung  dan tahanan perifer dan atrium kanan mempengaruhi tekanan darah. (Masriadi, 2016, hal. 366)

Empat system kontrol yang memainkan peran utama dalam menjaga tekanan darah adalah system baroreseptor dan kemoreseptor arteri, pengaturan volume cairan tubuh, system rennin angiotensin, autoregulasi vascular. Baroreseptor dan kemoreseptor  arteri bekerja secara refleks untuk mengontrol tekanan darah. Ketika kadar natrium dan air berlebih, volume total darah meningkat, dengan demikian meningkatkan tekanan darah.  (Black & Hawks, 2014, hal. 904)

 

 

 

 

 

 

5. Pathway

			Hipertensi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sumber: (Hariyanto & Sulistyowati, 2015, hal. 40)

 

 

 

 

6. Klasifikasi

Tekanan darah normal apabila tekanan darah  sistolik<120 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg. Hipertensi ringan atau pra hipertensi apabila tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dan tekanan diastolic 80-90 mmHg.Hipertensi ringan atau hipertensi tingkat 1 apabila tekanan darah sistolik 140-159 mmHg dan tekanan darah diastolik 90-99 mmHg.  Sedangkan hipertensi berat atau hipertensi derajat2 apabila tekanan darah sistolik >160 mmHg dan tekanan diastolik >100mmHg (Masriadi, 2016, hal. 362)

Secara klinis  derajat hipertensi dapat dikelompokkan yaitu

No	Kategori	Sistolik(mmHg)	Diastolik(mmHg)
1	Optimal	<120	<80
2	Normal	120-129	80-84
3	High Normal	130-139	85-89
Hipertensi:
4	Grade 1 (ringan)	140-159	90-99
5	Grade 2 (sedang)	160-179	100-109
6	Grade 3 (berat)	180-209	100-119
7	Grade 4 (sangat berat)	>210	>120

(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 102)

7. Komplikasi

Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endothel arteri dan mempercepat arterioklorosis.Bila penderita memiliki faktor kardiovaskuler lain, maka akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas akibat gangguan kardiovaskulernya tersebut. Perubahan utama organ yang terjadi akibat hipertensi:

1. Tekanan darah yang terlalu tinggi memaksa otot jantung bekerja lebih berat untuk memompa darah dan menyebabkan pembesaran otot jantung kiri sehingga jantung mengalami gagal fungsi. Pembesaran pada otot jantung kiri disebabkan kerja keras jantung untuk memompa darah.
2. Dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan darah tinggi pada pembuluh kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus, protein akan keluar melalui  urin sehingga tekanan osmotic kolid plasma berkurang, menyebabkan oedema yang sering dijumpai pada hipertensi kronik
3. Komplikasinya berupa stroke dan serangan ishkemik. Stroke dapat timbul akibat pendarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat emboli yang terlepas dari pembuluh non-otak yang terpajan tekanan tinggi. Arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya anurisma(Masriadi, 2016, hal. 368)
4. Komplikasi berupa pendarahan retina karena pembuluh darah di retina pecah dikarenakan terlalu tinggi tekanan darah, gangguan penglihatan sampai dengan kebutaan
5. Pembuluh darah perifer. Penelitian meta-analis yang melibatkan lebih dari 420.000 pasien telah menunjukan hubungan yang kontinyu dan independen antara tekanan darah dengan stroke dan penyakit jantung koroner.(Masriadi, 2016, hal. 368)
6. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
7. Pengkajian
8. Identitas

Hipertensi primer biasanya muncul antara usia 30-50 tahun. Hipertensi sitolik umumnya terjadi pada orang yang berusia lebih dari 50 tahun. Hipertensi lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita sampai kira-kira usia 55 tahun. Pada usia 55-74 tahun resiko pada pria dan wanita sama. Setelah usia 74 tahun wanita lebih beresiko terkena hipertensi.(Black & Hawks, 2014, hal. 903)

 

1. Status kesehatan saat ini

• Keluhan utama

Pasien mengeluh sakit dikepala secara terus menerus, bahkan mual mutah, berdebar debar, bahkan penglihatan rabun(Wijaya & Putri, 2013, hal. 58)

• Alasan masuk rumah sakit

Biasanya pasien datang ke RS dengan keluhan kepala terasa pusing dan bagian kuduk terasa berat, tidak bisa tidur.(Wijaya & Putri, 2013, hal. 58)

• Riwayat penyakit sekarang

Biasanya pada saat dilakukan pengkajian pasien masih mengeluh kepala tersa sakit dan berat, penglihatan berkunang-kunang, tidak bisa tidur.(Wijaya & Putri, 2013, hal. 58)

1. Riwayat kesehatan

• Riwayat penyakit sebelumnya

Biasanya penyakt hipertensi ini adalah penyakit yang menahun yang sudah lama dialami pasien, (Wijaya & Putri, 2013, hal. 59)

• Riwayat penyakit keluarga

Biasanya penyakit hipertensi ini adalah penyakit keturunan.(Wijaya & Putri, 2013, hal. 59)

• Riwayat pengobatan

Kaji penggunaan obat diuretik, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, calcium channel blokers, beta bloker, alpha blokers(Wijaya & Putri, 2013, hal. 59)

1. Pemeriksaan fisik

• Keadaan Umum

1. Kesadaran

Kesadaran dari pasien kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.(Wijaya & Putri, 2013, hal. 59)

 

 

1. Tanda tanda vital

Tekanan darah pasien meningkat dari tekanan darah normal, tekanan darah takikardi yaitu berkisar 140/90mmHg, suhu tubuh >40 C, nadi >100 kali/menit, pernafasannya takipnea, turgor kulit >2 detik(Wijaya & Putri, 2013, hal. 59)

 

• Body System

1. Sistem pernafasan: Gejala dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, otopnea, dispenea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum,riwayat merokok (Wijaya & Putri, 2013, hal. 59)
2. System kardiovaskuler: Denyut jantung takikardia, distripnea. Bunyi jantung S2 mengeras, S3 (gejala CHF dini). Murmur (Udjiati, 2010, hal. 108)
3. System persarafan : Meningkatnya tekanan intrakranial yang menyebabkan tumor otak, ensefalitis, asidosis respiratorik. (Black & Hawks, 2014, hal. 906)
4. System perkemihan : Gejala gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (Wijaya & Putri, 2013, hal. 59)
5. System pencernaan : Obesitas, meningkatnya jumlah lemak berlebih disekitar diafragma, pinggang dan perut (Black & Hawks, 2014, hal. 904)
6. System integument : suhu kulit dingin, warna kulit pucat, sianosis, diaforesis (Udjiati, 2010, hal. 108)
7. System musculoskeletal : intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (Udjiati, 2010, hal. 110)
8. System endokrin : Akromegali, Gangguan adrenal, hipotiroidisme, hipertiroidisme (Black & Hawks, 2014, hal. 906)
9. System reproduksi : tidak mengalami gangguan dikarenakan hipertensi tidak menyerang atau berdampak di organ reproduksi (Masriadi, 2016, hal. 368)
10. System penginderaan : salah satu komplikasi hipertensi yaitu kerusakan pada mata dikarenakan terlalu tinggi tekanan darah di pembuluh darah mata dan dapat menyebabkan kebutaan (Masriadi, 2016, hal. 368)
11. System imun : sistem imun menurun karena hormon kortisol yang dihasilkan ketika stres meningkat (Black & Hawks, 2014, hal. 904)
12. Pemeriksaan penunjang
13. Pemeriksaan Laboratorium
14. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti hipokoagulabilita, anemia.
15. BUN/kreatinin:membarikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal
16. Glucosa: hiperglikemi (DM adalahpencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin
17. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 104)
18. CT scan: mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati

(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 104)

3. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 104)
4. IVP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti batu ginjal, perbaikan ginjal(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 104)
5. Photo dada: menunjukan destruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran jantung (Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 104)

 

1. Penatalaksanaan
2. Penatalaksanaan non farmakologis ( perubahan gaya hidup). Merupakan tindakan mengurangi faktor resiko yang telah diketahui akan menyebabkan atau menimbulkan komplikasi seperti menurunkan berat badan, menghentikan kebiasaan merokok,berolahraga. Terapi ini harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor penyakit lainnya.
3. Penatalaksanaan farmakologi. Terapi ini menggunakan obat anti hipertensi. Obat antihipertensi memiliki efektivitas dan keamanan dalam pengobatan hipertensi.  (Masriadi, 2016, hal. 369)

Rosalina (2008) menyatakan ada dua prinsip pengobatan hipertensi

1. Pengobatan hipertensi sekunder lebih mendahulukan pengobatan kasual. Pengobatan hipertensi esensial bertujuan untuk menurunkan tekanan darah dengan harapan dapat memperpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi\
2. Upaya menurunkan tekanan darah dapat dicapai dengan menggunakanantihipertensi dengan pengobatan jangka panjang bahkan seumur hidup.(Masriadi, 2016, hal. 370)
3. Diagnosa keperawatan

Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) diagnosa keperawatan hipertensi yang muncul antara lain:

1. Penurunan curah jantung

Definisi: Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Penyebab

1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Perubahan irama jantung

1) Palpitasi

2. Perubahan preload

1) Lelah

3. Perubahan afterload

1) Dispnea

4. Perubahan kontraktilitas

1) Paroxysmal nocturnal dyspnea(PND)

2) Ortopnea

3) Batuk

Objektif

1. Perubahan irama jantung

1) Bradikardia/takikardia

2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi

2. Perubahan preload

1) Edema

2) Distensi vena jugularis

3) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun

4) Hepatomegali

3. Perubahan afterload

1) Tekanan darah meningkat/menurun

2) Nadi perifer teraba lemah

3) Capillary refill time >3 detik

4) Oliguria

5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis

4. Perubahan kontaktilitas

1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4

        2) Ejection fraction (EF) menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Perubahan preload

(tidak tersedia)

2. Perubahan afterload

(tidak tersedia)

3. Perubahan kontraktilitas

(tidak tersedia)

4. Perilaku/ emosional

1) Cemas

2) Gelisah

Objektif

1. Perubahan preload

1) Murmur jantung

2) Berat badan bertambah

3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun

2. Perubahan afterload

1) Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat/ menurun

2)  Systemic vascular resistance (SVR) meningkat/menurun

3. Perubahan kontraktilitas
4. Cardiac Index (CI) menurun
5. Left ventricular stroke work index (SVI) menurun
6. Perilaku/emosional

(tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrom koroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitas mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitas aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitas trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitas pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan(PPNI, 2016, hal. 34)

 

1. Resiko Ketidakseimbangan Cairan

Definisi

Beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, intersisial, atau intraselular

Faktor Resiko

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/pembedahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal

Kondisi Klinis Terkait

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar(PPNI, 2016, hal. 87)

 

1. Gangguan Rasa Nyaman

Definisi

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial

Penyebab

1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumberdaya (mis. Dukungan finansial, sosial, dan pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi ( mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh tidak nyaman

Objektif

1. Gelisah

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah

Objektif

1. Menunjuk gejala distres
2. Tampak merintih/menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan

Keterangan

Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakkan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera jaringan. Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang disarankan ialah nyeri akut atau kronis.(PPNI, 2016, hal. 166)

 

1. Intoleransi Aktivitas

Definisi

Ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Penyebab

1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh lelah

Objektif

1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Dispnea saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah

Objektif

1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia
4. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskletal(PPNI, 2016, hal. 128)

 

3. Intervensi
4. Penurunan curah jantung

• Tujuan: tujuan penurunan curah jantung tidak sensitive terhadap isu keperawatan. Oleh sebab itu perawat sebaiknya bertindak secara mandiri untuk melakukannya upaya kolaboratif perlu dan penting dilakukan.
• Kriteria hasil : pasien akan mempunyai indeks jantung dan fraksi ejeksi dalam batas normal, mempunyai warna kulit yang normal, menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas fisik (misalnya tidak mengalami dispnea, nyeri dada, atau sinkope)
• Intervensi(NIC)

Aktifitas keperawatan

1. Kajidan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan, dan status mental
2. Pantau tanda kelebihan cairan (misalnya, edema dependen, kenaikan berat badan)
3. Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memerhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri, palpitasi, atau limbung
4. Evaluasi respons pasien terhadap terapi oksigen
5. Kaji kerusakan kognitif
6. Regulasi hemodinamik (NIC)

Pantau fungsi pecemaker,jika perlu, pantau denyut perifer,pengisian ulang  kapiler, dansuhu serta warna ekstremitas, pantau asupan dan haluaran,haluaran urin, dan berat badan pasien, jika perlu, pantau resistensi vascular sistemik dan paru jika perlu, auskultasi  suara paru terhadap bunyi crackle atau suara napas tambahan lainya

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

1. Jelaskan tujuan pemberian oksigen per kanula nasal atau sungkup
2. Instruksikan mengenai pemeliharaan kekuatan asupan dan haluaran
3. Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi, danefek samping obat
4. Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan awitan palpitasi dan nyeri, durasi, faktor pencetus, daerah, kualitas dan intensitas
5. Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di rumah,meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan diet, dan penggunaan alat terapiutik

Aktivitas kolaboratif

1. Konsultasikan dengan dokter menyangkut parameterpemberian atau penghentian obat tekanan darah
2. Berikan dan titrasikan obat antiaritmia, inotropik, nitrogliserin, dan vasodilator
3. Lakukan perujukan ke perawat praktisi lanjutan untuk tindak lanjut jika diperlukan (Wilkinson & Ahern, 2013, hal. 105)
4. Resiko Ketidakseimbangan Cairan

1)  Tujuan : Meskipun beberapa hasil NOC berhubungan dengan keseimbangan elektrolit dan asam-basa, fokus diagnosis keperawatan ini adalah pada pengembalian volume cairan.

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan Cairan, Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, Hidrasi yang adekuat, dan Status Nutrisi:Asupan Makanan dan Cairan yang adekuat

Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh Keseimbangan Cairan, Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, dan indikator Fungsi Ginjal yang adekuat.

2)  Intervensi (NIC)

Manajemen Elektrolit : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak serum yang tidak tidak normal atau di luar harapan

Pemantauan Elektrolit : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Manajemen Cairan : Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan

Pemantauan Cairan : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Manajemen Cairan/Elektrolit : Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit.

Terapi Intravena (IV): Memberikan dan memantau cairan dan obat intravena

Aktivitas Keperawatan

Beberapa aktivitas ini spesifik untuk pasien yang mengalami perdarahan. Rujuk ke “Saran Penggunaan” terdahulu sebelum memasukan aktivitas-aktivitas tersebut ke dalam rencana perawatan anda.

Meskipun beberapa intervensi NIC berhubungan dengan keseimbangan elektrolit dan asam-basa, fokus intervensi diagnosis keperawatan ini adalah volume cairan.(Wilkinson & Ahern, 2013, hal. 322)

1. Gangguan Kenyamanan

1)    Tujuan: Menunjukan/ memperlihatkan status kenyamanan, status kenyamanan : lingkungan, status kenyamanan: Fisik, Status Kenyamanan: Psikospiritual, dan Status Kenyamanan: Sosiokultural. Memperlihatkan tingkat agitasi yang ringan atau tidak mengalami, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan, tidak mengalami)

2) Kriteria Hasil: Pasien akan melaporkan kepuasan dengan suhu ruangan, pasien melaporkan kepuasan dengan lingkungan fisik, pasien mengidentifikasikan bahwa perawatan konsisten dengan budayanya dan kebutuhan lain.

3) Intervensi (NIC)

Pengurangan Anseitas : Meminimalkan rasa cemas, nyeri, firasat, atau kesulitan yang berhubungan dengan perkiraan sumber bahaya yang tidak teridentifikasi.

Teknik Menenangkan : Mengurangi anseitas pada pasien yang mengalami distres akut

Perantara Budaya: Menggunakan strategi yang berkompeten secara hati-hati untuk menjembatani atau memediasi antara budaya pasien dan sistem perawatan kesehatan biomedis

Manejemen Demensia: Menyediakan lingkungan yang dimodifikasi untuk pasien yang mengalami kondisi konfusi  kronik

Manejemen Nyeri: Mengurangi nyeri atau meredakan nyeri hingga tingkat nyaman yang dapat diterima oleh pasien

Terapi Relaksasi: Menggunkan teknik untuk meningkatkan dan memperoleh relaksasi untuk tujusn mengurangi tanda dan gejala yang tidak diinginkan, seperti nyeri, ketegangan otot, atau ansietas.

Aktivitas Keperawatan

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada mengkaji gejala dan sumber ketidaknyamanan serta meningkatkan kenyamanan. Aktivitas khusus akan bergantung pada sumber tertentu ketidaknyamanan.

Pengkajian:

1. a) Kaji sumber ketidaknyamanan (mis., balutan yang basah, slang, linen yang berkerut, gatal, demam, haus, suhu ruangan, bising, cahaya)
2. b) Pantau lingkungan untuk bahaya keamanan
3. c) Kaji ketersediaan dan ketidakadekuatan sistem pendukung pasien

Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga

1. a) Dukung kepercayaan pasien pada kemampuannya untuk melakukan perilaku kesehatan: berikan informasi, bantu dengan rencana tindakan, dan tindakan yang memperkuat

Aktivitas Kolaboratif

1. a) Berikan medikasi antiansietas jika diperlukan
2. b) Lakukan rujukan ke kelompok swabantu jika diperlukan(Wilkinson, Diagnosis Keperwatan, 2016, hal. 79)
3. Intoleransi Aktivitas

1) Tujuan : Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikan oleh Toleransi Aktivitas, Ketahanan, Penghematan Energi, Kebugaran Fisik, Energi Psikomotorik, dan Perawatan-Diri: Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

2) Kriteria Hasil: Pasien akan mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleran aktivitas, Pasien berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatn normal denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah serta memantau pola dalam batas normal.

3)  Intervensi (NIC)

 Aktifitas Keperawatan

1. a) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI
2. b) Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
3. c) Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga

Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam:

1. a) Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas
2. b) Mengenali tanda dan gejala intoleran aktivitas,temasuk kondisi yang perlu dilaporkan kepada dokter
3. c) Pentingnya nutrisi yang baik
4. d) Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas, penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.

Aktivitas Kolaboratif

1. a) Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabial nyeri merupakan salah satu faktor penyebab.
2. b) Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik ( misalnya, untuk latihan ketahanan), atau reaksi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.
3. c) Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk ke layanan kesehatan jiwa dirumah.(Wilkinson & Ahern, Diagnosis Keperawatan, 2013, hal. 24)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Elsevier.

Hariyanto, A., & Sulistyowati, R. (2015). Keperawatan Medikal Bedah 1. Jogjakarta: Ar-Ruzz Media.

Masriadi. (2016). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Trans Info Media.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA. Jogjakarta: MediAction.

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Udjiati, W. J. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis Keperwatan. Jakarta: EGC.

Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2013). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.